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Mission d’information sur l’avenir de la santé périnatale de Madame la Sénatrice Véronique Guillotin.
Audition Samu-Urgences de France

Les Structures Mobiles d’Urgences et de Réanimation (SMUR) effectuent environ 700.000 interventions par an en France, et l’activité liée aux accouchements hors maternité ou menaces d’accouchement prématuré ne représentent que 1,8% de cette activité. Les interventions les plus fréquentes des SAMU concernent le « début de travail obstétrical ». Force est de constater que SUdF et la SFMU ont été exclus de tous les travaux autour de la périnatalité mis en place par la DGOS ces dernières années. Les urgentistes sont pourtant souvent en première ligne lorsqu’il existe des complications obstétricales pour la mère et/ou le nouveau-né.

Même si les SMUR disposent d’information individuelle de ces naissances, il n’existe pas à ce jour de registre ou de données nationales agrégées. Il y aurait entre 5000 à 6000 naissances inopinées par an sans compter les accouchements programmés à domicile.

Les données nationales disponibles concernant l’activité d’Aide Médicale Urgente (AMU) relative à la santé périnatale sont malheureusement quasi inexistantes.

Les professionnels de l’AMU s’accordent à dire que les fermetures des maternités ne sont globalement pas génératrices d’une augmentation d’accouchements hors maternité et, par conséquent, de suractivité pour les SAMU.

Néanmoins, la fermeture des maternités a un impact sur le transport sanitaire en matière de temps de parcours d’un établissement de santé à un autre et du domicile de la parturiente à un établissement de santé, ainsi que du nombre de transports, tout en restant sur de petits volumes d’activité. Malgré ces faibles volumes concernés, certains transferts vers une maternité de niveau 3 peuvent bloquer les ambulances durant de longues heures et être ainsi un frein à la bonne prise en charge des patients.

Enfin, SUdF et la SFMU ne peuvent que regretter d’avoir été exclus de tous les travaux autour de la périnatalité mis en place par la DGOS ces dernières années. Les urgentistes sont pourtant souvent en première ligne lorsqu’il existe des complications obstétricales pour la mère et/ou le nouveau-né.

L’enjeu de la prise en charge médicale urgente réside ainsi dans :
•    l’amélioration de l’organisation territoriale de santé,
•    le renforcement des équipes médicales et paramédicales des structures d’urgence,
•    l’accroissement, de la coopération des différents acteurs de la santé et des transporteurs (privés et sapeurs-pompiers)
•    ainsi que l’information à la population.

Propositions de SUdF

Proposition 1 : Mettre en place un plan de formation national avec une déclinaison régionale pour la gestion de l’urgence obstétricale pour les équipes SMUR et celles des SAMU en partenariat avec les réseaux de périnatalité et les spécialistes de la naissance.

Le faible nombre d’interventions SMUR concernant les parturientes et les nouveau-nés pose la problématique à long terme du maintien des compétences et des connaissances de leurs personnels en particulier pour les équipes SMUR adultes.

Afin de permettre un entretien des compétences et une mise en contact des différentes équipes, adultes et enfants, il est nécessaire de prévoir un renforcement de la formation initiale et continue dans un contexte particulier (en dehors des conditions hospitalières habituelles et en équipe restreinte non spécialisée) concernant la néonatologie, la pédiatrie, la réalisation de l’accouchement et les complications du dernier trimestre de grossesse (révision de la circulaire de 2005 (1)).

Ces formations doivent concerner tous les personnels : médecin, infirmer et ambulancier, des équipes SMUR adulte ou pédiatrique.

Il apparaît également indispensable d’envisager une formation sur ce sujet à destination des Assistants de Régulation Médicale (ARM) qui sont les premiers interlocuteurs des patients en détresse.

Proposition 2 : Intégrer au sein des plateformes de régulation médicales des SAMU-SAS les compétences de professionnels de la périnatalité (sage-femme et/ou pédiatre et/ou Infirmier Diplômé d’Etat (IDE) puériculteur). (2)

Le Service d’Accès aux Soins (SAS) a un rôle central dans la gestion des besoins de soins urgents ou ressentis comme tels. Le temps de régulation d’un d’appel concernant un enfant ou un nouveau-né est plus long que celui d’un adulte. Les praticiens en charge de ces appels ont des compétences généralistes et ne sont pas spécialisés sur les cas peu courants relatifs à la néonatalité et à la pédiatrie ; les professionnels des urgences devraient pouvoir bénéficier de l’appui et de l’expertise de professionnels de santé spécialistes de la pédiatrie et la néonatalité, en lien avec les réseaux périnataux ou les cellules de régulation périnatales.

Proposition 3 : En cas de fermeture de maternités, s’assurer que le nombre de lits de la maternité de recours est en adéquation avec les besoins du territoire et des patients.

Le problème majeur est la surcharge des grosses structures lors de la fermeture d’une maternité. La qualité de l’accueil des parturientes, des familles et des nouveau-nés et la sécurité des soins doivent rester au centre des choix d’organisation des établissements de santé sur le territoire. Le regroupement des maternités doit permettre de maintenir un nombre de lits au sein de la maternité de recours en adéquation avec les besoins du territoire de recrutement pour éviter les retransferts.

Proposition 4 : Sanctuariser le maillage territorial des SMUR afin de ne pas fragiliser les acteurs de l’Aide Médicale Urgente (AMU), avec une vigilance toute particulière dans les secteurs de fermeture de maternité.

Les Agences Régionales de Santé (ARS) doivent être particulièrement vigilantes, lors d’éventuelles fermetures de maternité, à garantir la couverture SMUR. En effet, la perte d’une maternité de proximité couplée à une éventuelle fermeture d’un SMUR du territoire par carence de ressources humaines pourraient générer des délais de prise en charge incompatibles avec les besoins de soin obstétricaux du territoire.

Proposition 5 : Conforter la prise en charge médicale urgente héliportée (3)

Les HéliSmur contribuent très largement au juste soin de la population par l’expertise des équipes médicales embarquées adultes ou pédiatriques adaptées à la mission. Affectés de façon exclusive à une mission SMUR, l’utilisation des HéliSmur est régie par la législation de l’Aide Médicale d’Urgence, mais il est également soumis à la réglementation aéronautique. Actuellement, les hélicoptères sanitaires ne sont pas considérés comme participant aux missions de service public et, de ce fait, réalisent leurs missions héliportées dans le cadre réglementaire européen de l’Agence européenne de la sécurité aérienne (EASA) de « Transport public de passagers », limitant leur usage en situation d’urgence. Ils dépendent également des conditions météorologiques encadrant les vols des hélicoptères. Toute amélioration de leur usage est un gain significatif du juste soin d’autant plus dans le contexte actuel de fragilité du maillage territorial des SMUR terrestres.

Face à ce constat, SUdF propose de :
- Equiper tous les établissements de soins disposant d’une structure des urgences d’hélistations diurnes et nocturnes,
- Optimiser l’usage des hélicoptères dans le cadre des interventions d’aide médicale urgente en rendant obligatoire la régulation médicale de tout hélicoptère dans le cadre de l’AMU afin d’adapter l’équipage et notamment la médicalisation aux besoins,
- Engager avec la Direction générale de l'Aviation civile (DGAC) une révision du mode d’exploitation aérienne des HéliSmur permettant d’utiliser réglementairement les progrès technologiques et améliorer la disponibilité des appareils.

Proposition 6 : Associer les référents périnatalité de SUdF et de la SFMU à toutes les réunions institutionnelles portant sur cette thématique.

(1) Des exemples concerts de formation ont été lancés sur le terrain à l’instar de Matermip, réseau de Périnatalité d’Occitanie, association regroupant les maternités de Midi-Pyrénées et l'ensemble des professionnels intervenant dans le champ de la périnatalité, qui propose des formations au personnel soignant : Accueil | Matermip

(2) Proposition en adéquation avec le rapport sur la mission d’accompagnement à la généralisation des SAS, décembre 2023 – proposition 22 « Filière SAS-Pédiatrie : Selon la volumétrie d’appels dans les différents centres, le cas échéant envisagé en pluri-départementalité, l’expertise d’un pédiatre en régulation » rapport_magsas.pdf (sante.gouv.fr)

(3) Doctrine d’emploi des hélicoptères dans le cadre de l’aide médicale urgente, évolution pour répondre aux conditions actuelles de l’offre de soins, SAMU Urgences de France et A.F.H.S.H, novembre 2023 : Doctrine d'emploi des hélicoptères dans le cadre de l'aide médicale urgente (calameo.com)