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Circulaire du 13/02/07 relative à la prise en charge des urgences
CIRCULAIRE DHOS/O1/2007/65 du 13 février 2007 relative à la prise en charge des urgences.
Date d’application : immédiate
Résumé :
Le réseau des urgences mentionné à l’article R.6123-26 du CSP est l’élément clé sur lequel repose l’organisation territoriale de la prise en charge des urgences et de leurs suites. Il doit être conçu comme un outil opérationnel, permettant d’organiser les liens entre l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge des patients. Il vise à organiser les flux de patients en proximité de la structure de médecine d’urgence d’une part, et l’accès aux plateaux techniques dans le cadre de la gradation des soins et des filières de prise en charge d’autre part.
Textes de référence :
Les décrets du 22 mai 2006, relatifs à la médecine d’urgence, issus d’un long travail de concertation avec les professionnels, ont pour objet de déterminer un cadre réglementaire rénové à l’organisation de la prise en charge des urgences au sein de l’établissement d’une part, et de définir un cadre territorial plus cohérent d’autre part, grâce au réseau de prise en charge coordonnée des urgences, point majeur du dispositif.
L’organisation de la prise en charge des urgences poursuit un triple objectif de proximité, de sécurité et d’amélioration de la qualité :
La présente circulaire a pour objet de formuler des objectifs et des recommandations opérationnelles pour la mise en œuvre des décrets n° 2006-576 et 2006-577 du 22 mai 2006, et en particulier la mise en place des réseaux des urgences (I), la fiche de dysfonctionnement (II), les coopérations (III).
Vous trouverez en annexe des éléments plus complets précisant les modalités pratiques de mise en œuvre du réseau des urgences (annexe 1), du répertoire opérationnel des ressources (annexe 2), de la fiche de dysfonctionnement (annexe 3) et du rôle des médecins correspondants du SAMU (annexe 4).
Le seuil d’activité mentionné à l’article R. 6123-9, la fiche de dysfonctionnement et les missions des médecins correspondants du SAMU font en outre l’objet d’arrêtés.
Les recommandations de la présente circulaire s’inscrivent dans la continuité des principes de la circulaire n°DHOS/O1/2003/195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences
I. ORGANISATION TERRITORIALE DE LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES AU SEIN DU RESEAU DES URGENCES
Le réseau des urgences mentionné à l’article R.6123-26 du CSP est l’élément clé sur lequel repose l’organisation territoriale de la prise en charge des urgences et de leurs suites.
I.1. Objectifs généraux du réseau des urgences
Le réseau des urgences doit être conçu comme un outil opérationnel, au service des professionnels, répondant à plusieurs objectifs concrets :
Par ailleurs, le réseau des urgences n’a pas vocation à être un réseau de santé au sens de l'article
L 6321-1 du code de la santé publique.
I.2. Missions du réseau des urgences
Le réseau des urgences a pour objectif d’optimiser à la fois :
L’accès aux plateaux techniques doit être organisé de façon à répondre en permanence aux besoins des patients, c’est-à-dire 24h sur 24 et 365 jours par an. Il appartient à l’ARH de veiller à ce qu’au moins une permanence d’un établissement de santé soit assurée par spécialité au sein du réseau et à ce que l’accessibilité financière soit garantie au patient par la possibilité d’accéder au
secteur 1.
I.3. Fonctionnement et architecture du réseau des urgences
Le réseau n’est pas une structure en tant que telle mais un ensemble de liens formalisés. Il convient donc que les professionnels soient largement impliqués dans son animation et sa coordination, en lien avec l’ARH.
Le fonctionnement du réseau des urgences se doit d’être à la fois adapté à chaque situation locale, aux spécificités de chaque territoire et intégré sur l’ensemble de la région pour assurer l’orientation du patient vers le plateau technique adapté à sa prise en charge. Il appartient à l’ARH d’adapter l’architecture retenue en fonction des spécificités locales de la région.
D’autre part, le réseau est structuré en deux niveaux, afin de répondre aux deux missions du réseau, gestion des flux de patients en proximité et orientation des patients dans le cadre de la gradation des soins.
a) pour ce qui concerne la mission de gestion des flux en proximité :
L’organisation mise en place doit être définie dans un territoire de santé, autour de l’établissement disposant de la structure des urgences. Il revient à l’ARH de définir le territoire concerné. Celui ci peut coïncider avec le territoire de santé, mais sa définition pourra être adaptée en fonction du SROS, de la gradation des soins mise en place, du nombre de territoires, de la population couverte ainsi que de la densité des établissements de santé au sein de chaque territoire. L’objectif est d’assurer une organisation cohérente dans un cadre de proximité autour de l’établissement disposant de la structure des urgences.
Les principes d’organisation entre les établissements seront définis dans un cahier des charges opérationnel, dont le contenu est précisé en annexe 1.
Un groupe de travail permanent, installé au sein de la conférence de territoire, en lien avec les représentants des professionnels de l’urgence et des établissements concernés, veille à la mise en œuvre des principes établis dans le cahier des charges opérationnel et au suivi des fiches de dysfonctionnement relevant du territoire concerné.
b) pour ce qui concerne l’organisation des recours aux plateaux techniques spécialisés dans le cadre de la gradation des soins,
L’organisation mise en place, dans le cadre de filières de prises en charge, doit être définie autour du ou des établissement(s) disposant d’un SAMU. Une organisation régionale pourra être envisagée autour d’un SAMU de la région, en fonction de la taille de la région et des logiques de coopération existantes ou envisagées entre les SAMU. Il importe en tout état de cause que les liens entre les départements au sein d’une même région soient parfaitement établis et que le répertoire opérationnel des ressources, outil sur lequel repose cette organisation, soit cohérent d’un SAMU à l’autre. L’interopérabilité devra être prévue au sein d’une même région et en lien avec les régions voisines. (cf annexe 2 – répertoire opérationnel des ressources).
Une convention constitutive du réseau doit être élaborée par les professionnels de l’urgence et l’ARH. En fonction du schéma retenu, seront élaborées une convention unique au niveau régional ou plusieurs convention autour de chaque espace défini par zone de couverture de chaque SAMU.
L’instance régionale collégiale (cf. ci dessous) pourra servir de cadre pour l’élaboration de la ou des conventions constitutives. Il appartient à l’ARH de mettre en place les structures de concertation les plus appropriées en fonction du schéma retenu.
Chaque convention constitutive a pour vocation à se substituer à toutes les conventions bilatérales entre établissements. Elle définit les principes généraux et engagements des établissements permettant d’assurer l’orientation des patients et la continuité des prises en charge. Elle prévoit également les modalités de création et de gestion des répertoires opérationnels des ressources.
La convention constitutive du réseau comprend, en annexe, les différents cahiers des charges établis dans les territoires de santé concernés.
Chaque convention constitutive est approuvée par le directeur de l’ARH.
Il appartient à l’ARH de veiller à la cohérence du ou des réseau(x) ainsi définis au sein de la région, conformément aux orientations du SROS et des projets médicaux de territoire. L’ARH est chargée des arbitrages éventuels et de la cohérence du dispositif au sein de la région et avec les régions adjacentes.
c) Afin d’assurer la cohérence d’ensemble, une instance collégiale régionale est mise en place par l’ARH afin d’assurer une fonction de coordination, d’observatoire et une fonction d’analyse du fonctionnement des réseaux des urgences, par l’examen des fiches de dysfonctionnement qui lui sont transmises par les établissements.
Sa composition est déterminée par l’ARH, dans un souci de concertation large avec les professionnels de l’urgence. Elle doit comprendre impérativement des représentants des structures des urgences de la région, des représentants des établissements publics et privés disposant de plateaux techniques spécialisés, ainsi que l’ARH. Les représentants régionaux des conférences de présidents de CME, de directeurs, et les fédérations sont invités aux réunions de cette instance.
Le collège régional des urgentistes peut fournir un cadre à l’exercice de cette mission de coordination.
d) Enfin, les engagements contractuels de chaque établissement participant au réseau seront mentionnés dans leur contrat pluriannuel d’objectif et de moyen (CPOM) conclu avec l’ARH, conformément à l’article D.6114-4 du code de la santé publique (décret n° 2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens).
II. MISE EN PLACE D’UN DISPOSITIF DE SUIVI DE LA QUALITE : LA FICHE DE DYSFONCTIONNEMENT – (ARTICLE R.6123-24)
Il appartient à chaque établissement de santé autorisé à l’activité de médecine d’urgence de mettre en place une procédure spécifique de signalement des événements indésirables et des dysfonctionnements d’ordre organisationnel et/ou logistique, préjudiciables au patient, qui interviendraient dans la chaîne de prise en charge des urgences.
Il ne s’agit pas de porter des appréciations sur la nature des soins prodigués mais de signaler les dysfonctionnements ressentis comme un trouble dans la réponse adaptée aux besoins du patient et donc préjudiciable à la qualité de la prise en charge, c’est-à-dire
Le traitement et le suivi des fiches de dysfonctionnements doivent être organisé au sein de la structure d’une part, de l’établissement d’autre part, et du réseau des urgences quand le dysfonctionnement relève de l’environnement, dans les conditions prévues à l’arrêté du 12 février 2007 et précisées dans l’annexe 3.
La procédure de gestion de ces dysfonctionnements doit s’inscrire dans le cadre d’une démarche globale de gestion des risques et d’amélioration de la qualité des soins. Elle ne doit pas se superposer aux démarches de signalement des événements indésirables déjà en place dans l’établissement mais doit utiliser les mêmes circuits, dans un souci de transparence, de collégialité et de traçabilité.
III. DEVELOPPEMENT DES COOPERATIONS (ARTICLE R. 6123-9)
Le développement des coopérations doit être favorisé.
Au sein des établissements d’une part, un rapprochement des structures de médecine d’urgence (structures des urgences, SAMU, et SMUR) doit se poursuivre, avec participation des équipes SMUR à l’activité des urgences, afin de favoriser la mutualisation des équipes et des compétences. Le recrutement des ambulanciers parmi les aides-soignants contribue à cette mutualisation. Aujourd’hui, près de la moitié des structures de médecine d’urgence sont organisées en pole, fédération, département ou structure unique « Samu-Smur-Urgences ». Ce mouvement doit être encouragé, ainsi que la proximité géographique, au sein d’un même établissement de santé de ces différentes structures.
D’autre part, afin d’assurer le maillage du territoire en proximité tout en garantissant la qualité des prises en charge par le maintien des compétences, l’article R.6123-9 du CSP inséré par le décret n°2006-576 prévoit que les structures d’urgence ayant une activité modérée doivent mettre en place une coopération avec un autre établissement autorisé à faire fonctionner une structure des urgences et ayant une plus forte activité, afin de garantir la qualité des prises en charge, par le maintien des compétences : mutualisation des compétences et des formations, optimisation du temps médical et notamment des gardes, participation des médecins du site ayant une activité modérée à l’activité d’un site ayant une activité plus forte et plus spécialisée et réciproquement.
Cette coopération, dont les principes ont été définis dans la circulaire du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences, peut prendre la forme d’une fédération médicale inter hospitalière ou d’un groupement de coopération sanitaire (GCS). Le GCS prévoit notamment les modalités de mise à disposition des différents praticiens, tout en leur permettant de conserver leur statut respectif, qu’ils soient hospitaliers ou libéraux.
L’indemnité multi-établissements sera accordée aux médecins participant à cette coopération dans les conditions définies par l’arrêté du 17 octobre 2001 relatif à l'activité exercée dans plusieurs établissements.
Le seuil d’activité modérée est fixé à 8000 passages annuels dans la structure des urgences par l’arrêté du 12 juillet 2006.
Enfin, des réflexions pourront être engagées pour renforcer le rapprochement de certains SAMU au niveau régional, afin d’optimiser la gestion des ressources humaines, notamment par une mutualisation la nuit, et afin d’assurer des relais efficaces, en particulier en cas de crise sanitaire.
******
Afin de faciliter la mise en place des réseaux des urgences, des crédits complémentaires au Plan urgences ont été dégagés dans le cadre de la campagne budgétaire pour vous aider à impulser et coordonner la mise en œuvre de ces travaux, en lien avec les établissements.
Par ailleurs, des crédits du FMESPP seront attribués pour la conception et la mise en œuvre technique du répertoire opérationnel des ressources, pour lequel un cahier des charges type sera établi au niveau national et diffusé prochainement.
Je vous demande de m'adresser un rapport intermédiaire de la mise en œuvre des différentes recommandations opérationnelles de la présente circulaire, portant notamment sur les réseaux des urgences, le répertoire opérationnel des ressources et la fiche de dysfonctionnement, au plus tard à la fin du mois de mars 2008.
Les décrets du 22 mai 2006 relatifs à la médecine d’urgence prévoient en effet que les établissements devront être en conformité avec les dispositions des décrets relatives aux réseaux des urgences dans un délai de deux ans à compter de la date de notification de leur autorisation, soit au plus tard le 31 mars 2009.
Je vous remercie de bien vouloir assurer la plus large diffusion possible de cette circulaire et de ses annexes aux établissements de santé.
Enfin, je vous saurais gré de bien vouloir me tenir informée de toute difficulté rencontrée dans l'application des recommandations de la présente circulaire, en prenant contact le cas échéant avec Madame Perrine Ramé-Mathieu, Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des soins, sous-direction de l'organisation du système de soins, bureau de l'organisation générale de l'offre régionale des soins, au 01 40 56 62 84 ou par e-mail: perrine.rame-mathieu@sante.gouv.fr.
Xavier BERTRAND
Le ministre de la santé et des solidarités
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Date d’application : immédiate
Résumé :
Le réseau des urgences mentionné à l’article R.6123-26 du CSP est l’élément clé sur lequel repose l’organisation territoriale de la prise en charge des urgences et de leurs suites. Il doit être conçu comme un outil opérationnel, permettant d’organiser les liens entre l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge des patients. Il vise à organiser les flux de patients en proximité de la structure de médecine d’urgence d’une part, et l’accès aux plateaux techniques dans le cadre de la gradation des soins et des filières de prise en charge d’autre part.
Textes de référence :
- Code de la santé publique
- Décrets n°2006-576 et 2006-577 du 22 mai 2006 relatifs à la médecine d’urgence
- Circulaire n °DHOS/O1/2003/195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences
- Circulaire n° DHOS/SDO/2003/238 du 20 mai 2003 relative à la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent aux urgences
- Circulaire du 10 octobre 2006 relative à l’organisation de la permanence des soins
- Annexe 1 : organisation et fonctionnement du réseau des urgences
- Annexe 2 : répertoire opérationnel des ressources
- Annexe 3 : fiche de dysfonctionnement
- Annexe 4 : médecins correspondants du SAMU
- Arrêté du 12 juillet 2006 fixant le seuil d’activité de médecine d’urgence mentionné à l’article R. 6123-9 du code de la santé publique
Les décrets du 22 mai 2006, relatifs à la médecine d’urgence, issus d’un long travail de concertation avec les professionnels, ont pour objet de déterminer un cadre réglementaire rénové à l’organisation de la prise en charge des urgences au sein de l’établissement d’une part, et de définir un cadre territorial plus cohérent d’autre part, grâce au réseau de prise en charge coordonnée des urgences, point majeur du dispositif.
L’organisation de la prise en charge des urgences poursuit un triple objectif de proximité, de sécurité et d’amélioration de la qualité :
- Permettre l’accès aux soins pour tous, en permanence, et en proximité grâce à un maillage fin du territoire. Il s’agit d’une exigence forte, cohérente avec les évolutions récentes et à venir de l’organisation de la permanence des soins ambulatoires, notamment après minuit, conformément à la circulaire du ministre en date du 10 octobre 2006, relative au dispositif de permanence des soins.
- Garantir la sécurité et la continuité, par l’accès en permanence à des professionnels et à un plateau technique performant et adapté aux besoins du patient. Le réseau des urgences permet d’organiser les liens entre l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge des patients.
- Inscrire le dispositif mis en place dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins et de la politique globale de gestion des risques au sein des établissements de santé. Il convient d’optimiser les moyens du Plan Urgence par une réflexion sur l’organisation interne des structures de médecine d’urgence. Les expériences permettant de diminuer notamment les temps d’attente aux urgences et au centre 15 devront être généralisées. En outre, une réflexion est engagée avec les professionnels de l’urgence sur la définition d’indicateurs, afin de mesurer l’efficacité des mesures du plan et leur impact sur la qualité des prises en charge aux urgences. Enfin, le décret n°2006-576 prévoit la mise en place d’une fiche de dysfonctionnement.
La présente circulaire a pour objet de formuler des objectifs et des recommandations opérationnelles pour la mise en œuvre des décrets n° 2006-576 et 2006-577 du 22 mai 2006, et en particulier la mise en place des réseaux des urgences (I), la fiche de dysfonctionnement (II), les coopérations (III).
Vous trouverez en annexe des éléments plus complets précisant les modalités pratiques de mise en œuvre du réseau des urgences (annexe 1), du répertoire opérationnel des ressources (annexe 2), de la fiche de dysfonctionnement (annexe 3) et du rôle des médecins correspondants du SAMU (annexe 4).
Le seuil d’activité mentionné à l’article R. 6123-9, la fiche de dysfonctionnement et les missions des médecins correspondants du SAMU font en outre l’objet d’arrêtés.
Les recommandations de la présente circulaire s’inscrivent dans la continuité des principes de la circulaire n°DHOS/O1/2003/195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences
I. ORGANISATION TERRITORIALE DE LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES AU SEIN DU RESEAU DES URGENCES
Le réseau des urgences mentionné à l’article R.6123-26 du CSP est l’élément clé sur lequel repose l’organisation territoriale de la prise en charge des urgences et de leurs suites.
I.1. Objectifs généraux du réseau des urgences
Le réseau des urgences doit être conçu comme un outil opérationnel, au service des professionnels, répondant à plusieurs objectifs concrets :
- Permettre l’accès à une structure des urgences en proximité et/ou à un accès rapide à une réponse téléphonique coordonnée, vers l’ensemble des établissements disposant des compétences et/ou des capacités d’hospitalisation nécessaires à la prise en charge des patients en aval des structures des urgences. La bonne organisation des disponibilités en lits, notamment en période estivale doit également être appréhendée par le réseau.
- Assurer la performance de prise en charge des urgences engageant le pronostic vital ou fonctionnel par une meilleure identification des ressources sur le territoire et l’optimisation de l’orientation des patients
- Garantir la sécurité et la continuité des prises en charge, par l’accès à des spécialités ou à des capacités d’hospitalisation adaptées aux besoins des patients se présentant dans une structure des urgences, notamment quand l’établissement n’en dispose pas.
- Coordonner les actions et les moyens des établissements de santé sur le territoire de santé, et au-delà pour les soins très spécialisés
- Définir un cadre commun et partagé de bonnes pratiques de prise en charge et d’orientation afin de permettre une qualité optimale des prises en charge.
- Assurer une veille et un suivi de la qualité du fonctionnement grâce aux fiches de dysfonctionnements
Par ailleurs, le réseau des urgences n’a pas vocation à être un réseau de santé au sens de l'article
L 6321-1 du code de la santé publique.
I.2. Missions du réseau des urgences
Le réseau des urgences a pour objectif d’optimiser à la fois :
- l’organisation des ressources en proximité ainsi que la fluidité des parcours de l’amont à l’aval des établissements disposant d’une structure des urgences, au sein d’un territoire, défini par l’ARH en conformité avec le SROS.
Cette organisation devra être articulée avec l’ensemble des acteurs impliqués en amont ou en aval des urgences, y compris les établissements médico-sociaux, la médecine ambulatoire, les maisons médicales de garde lorsqu’elles existent, ou encore les médecins correspondants du SAMU (cf. annexe 4) - l’organisation en filière, au niveau régional, des recours aux plateaux techniques spécialisés dans le cadre de la gradation des soins, afin de garantir la sécurité des prises en charge. La coordination de l’orientation des patients vers l’établissement ou le plateau technique adapté à leur prise en charge, s’appuiera sur le répertoire opérationnel des ressources, dont la gestion peut être confiée au SAMU, sous la responsabilité de l’ARH. La définition de l’outil, les conditions de sa mise en place et de sa mise à jour sont définies en annexe 2.
L’accès aux plateaux techniques doit être organisé de façon à répondre en permanence aux besoins des patients, c’est-à-dire 24h sur 24 et 365 jours par an. Il appartient à l’ARH de veiller à ce qu’au moins une permanence d’un établissement de santé soit assurée par spécialité au sein du réseau et à ce que l’accessibilité financière soit garantie au patient par la possibilité d’accéder au
secteur 1.
I.3. Fonctionnement et architecture du réseau des urgences
Le réseau n’est pas une structure en tant que telle mais un ensemble de liens formalisés. Il convient donc que les professionnels soient largement impliqués dans son animation et sa coordination, en lien avec l’ARH.
Le fonctionnement du réseau des urgences se doit d’être à la fois adapté à chaque situation locale, aux spécificités de chaque territoire et intégré sur l’ensemble de la région pour assurer l’orientation du patient vers le plateau technique adapté à sa prise en charge. Il appartient à l’ARH d’adapter l’architecture retenue en fonction des spécificités locales de la région.
D’autre part, le réseau est structuré en deux niveaux, afin de répondre aux deux missions du réseau, gestion des flux de patients en proximité et orientation des patients dans le cadre de la gradation des soins.
a) pour ce qui concerne la mission de gestion des flux en proximité :
L’organisation mise en place doit être définie dans un territoire de santé, autour de l’établissement disposant de la structure des urgences. Il revient à l’ARH de définir le territoire concerné. Celui ci peut coïncider avec le territoire de santé, mais sa définition pourra être adaptée en fonction du SROS, de la gradation des soins mise en place, du nombre de territoires, de la population couverte ainsi que de la densité des établissements de santé au sein de chaque territoire. L’objectif est d’assurer une organisation cohérente dans un cadre de proximité autour de l’établissement disposant de la structure des urgences.
Les principes d’organisation entre les établissements seront définis dans un cahier des charges opérationnel, dont le contenu est précisé en annexe 1.
Un groupe de travail permanent, installé au sein de la conférence de territoire, en lien avec les représentants des professionnels de l’urgence et des établissements concernés, veille à la mise en œuvre des principes établis dans le cahier des charges opérationnel et au suivi des fiches de dysfonctionnement relevant du territoire concerné.
b) pour ce qui concerne l’organisation des recours aux plateaux techniques spécialisés dans le cadre de la gradation des soins,
L’organisation mise en place, dans le cadre de filières de prises en charge, doit être définie autour du ou des établissement(s) disposant d’un SAMU. Une organisation régionale pourra être envisagée autour d’un SAMU de la région, en fonction de la taille de la région et des logiques de coopération existantes ou envisagées entre les SAMU. Il importe en tout état de cause que les liens entre les départements au sein d’une même région soient parfaitement établis et que le répertoire opérationnel des ressources, outil sur lequel repose cette organisation, soit cohérent d’un SAMU à l’autre. L’interopérabilité devra être prévue au sein d’une même région et en lien avec les régions voisines. (cf annexe 2 – répertoire opérationnel des ressources).
Une convention constitutive du réseau doit être élaborée par les professionnels de l’urgence et l’ARH. En fonction du schéma retenu, seront élaborées une convention unique au niveau régional ou plusieurs convention autour de chaque espace défini par zone de couverture de chaque SAMU.
L’instance régionale collégiale (cf. ci dessous) pourra servir de cadre pour l’élaboration de la ou des conventions constitutives. Il appartient à l’ARH de mettre en place les structures de concertation les plus appropriées en fonction du schéma retenu.
Chaque convention constitutive a pour vocation à se substituer à toutes les conventions bilatérales entre établissements. Elle définit les principes généraux et engagements des établissements permettant d’assurer l’orientation des patients et la continuité des prises en charge. Elle prévoit également les modalités de création et de gestion des répertoires opérationnels des ressources.
La convention constitutive du réseau comprend, en annexe, les différents cahiers des charges établis dans les territoires de santé concernés.
Chaque convention constitutive est approuvée par le directeur de l’ARH.
Il appartient à l’ARH de veiller à la cohérence du ou des réseau(x) ainsi définis au sein de la région, conformément aux orientations du SROS et des projets médicaux de territoire. L’ARH est chargée des arbitrages éventuels et de la cohérence du dispositif au sein de la région et avec les régions adjacentes.
c) Afin d’assurer la cohérence d’ensemble, une instance collégiale régionale est mise en place par l’ARH afin d’assurer une fonction de coordination, d’observatoire et une fonction d’analyse du fonctionnement des réseaux des urgences, par l’examen des fiches de dysfonctionnement qui lui sont transmises par les établissements.
Sa composition est déterminée par l’ARH, dans un souci de concertation large avec les professionnels de l’urgence. Elle doit comprendre impérativement des représentants des structures des urgences de la région, des représentants des établissements publics et privés disposant de plateaux techniques spécialisés, ainsi que l’ARH. Les représentants régionaux des conférences de présidents de CME, de directeurs, et les fédérations sont invités aux réunions de cette instance.
Le collège régional des urgentistes peut fournir un cadre à l’exercice de cette mission de coordination.
d) Enfin, les engagements contractuels de chaque établissement participant au réseau seront mentionnés dans leur contrat pluriannuel d’objectif et de moyen (CPOM) conclu avec l’ARH, conformément à l’article D.6114-4 du code de la santé publique (décret n° 2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens).
II. MISE EN PLACE D’UN DISPOSITIF DE SUIVI DE LA QUALITE : LA FICHE DE DYSFONCTIONNEMENT – (ARTICLE R.6123-24)
Il appartient à chaque établissement de santé autorisé à l’activité de médecine d’urgence de mettre en place une procédure spécifique de signalement des événements indésirables et des dysfonctionnements d’ordre organisationnel et/ou logistique, préjudiciables au patient, qui interviendraient dans la chaîne de prise en charge des urgences.
Il ne s’agit pas de porter des appréciations sur la nature des soins prodigués mais de signaler les dysfonctionnements ressentis comme un trouble dans la réponse adaptée aux besoins du patient et donc préjudiciable à la qualité de la prise en charge, c’est-à-dire
- le non-respect d’une règle établie
- ou tout problème structurel révélant que les règles en place ne sont pas ou plus adaptées aux besoins.
Le traitement et le suivi des fiches de dysfonctionnements doivent être organisé au sein de la structure d’une part, de l’établissement d’autre part, et du réseau des urgences quand le dysfonctionnement relève de l’environnement, dans les conditions prévues à l’arrêté du 12 février 2007 et précisées dans l’annexe 3.
La procédure de gestion de ces dysfonctionnements doit s’inscrire dans le cadre d’une démarche globale de gestion des risques et d’amélioration de la qualité des soins. Elle ne doit pas se superposer aux démarches de signalement des événements indésirables déjà en place dans l’établissement mais doit utiliser les mêmes circuits, dans un souci de transparence, de collégialité et de traçabilité.
III. DEVELOPPEMENT DES COOPERATIONS (ARTICLE R. 6123-9)
Le développement des coopérations doit être favorisé.
Au sein des établissements d’une part, un rapprochement des structures de médecine d’urgence (structures des urgences, SAMU, et SMUR) doit se poursuivre, avec participation des équipes SMUR à l’activité des urgences, afin de favoriser la mutualisation des équipes et des compétences. Le recrutement des ambulanciers parmi les aides-soignants contribue à cette mutualisation. Aujourd’hui, près de la moitié des structures de médecine d’urgence sont organisées en pole, fédération, département ou structure unique « Samu-Smur-Urgences ». Ce mouvement doit être encouragé, ainsi que la proximité géographique, au sein d’un même établissement de santé de ces différentes structures.
D’autre part, afin d’assurer le maillage du territoire en proximité tout en garantissant la qualité des prises en charge par le maintien des compétences, l’article R.6123-9 du CSP inséré par le décret n°2006-576 prévoit que les structures d’urgence ayant une activité modérée doivent mettre en place une coopération avec un autre établissement autorisé à faire fonctionner une structure des urgences et ayant une plus forte activité, afin de garantir la qualité des prises en charge, par le maintien des compétences : mutualisation des compétences et des formations, optimisation du temps médical et notamment des gardes, participation des médecins du site ayant une activité modérée à l’activité d’un site ayant une activité plus forte et plus spécialisée et réciproquement.
Cette coopération, dont les principes ont été définis dans la circulaire du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences, peut prendre la forme d’une fédération médicale inter hospitalière ou d’un groupement de coopération sanitaire (GCS). Le GCS prévoit notamment les modalités de mise à disposition des différents praticiens, tout en leur permettant de conserver leur statut respectif, qu’ils soient hospitaliers ou libéraux.
L’indemnité multi-établissements sera accordée aux médecins participant à cette coopération dans les conditions définies par l’arrêté du 17 octobre 2001 relatif à l'activité exercée dans plusieurs établissements.
Le seuil d’activité modérée est fixé à 8000 passages annuels dans la structure des urgences par l’arrêté du 12 juillet 2006.
Enfin, des réflexions pourront être engagées pour renforcer le rapprochement de certains SAMU au niveau régional, afin d’optimiser la gestion des ressources humaines, notamment par une mutualisation la nuit, et afin d’assurer des relais efficaces, en particulier en cas de crise sanitaire.
******
Afin de faciliter la mise en place des réseaux des urgences, des crédits complémentaires au Plan urgences ont été dégagés dans le cadre de la campagne budgétaire pour vous aider à impulser et coordonner la mise en œuvre de ces travaux, en lien avec les établissements.
Par ailleurs, des crédits du FMESPP seront attribués pour la conception et la mise en œuvre technique du répertoire opérationnel des ressources, pour lequel un cahier des charges type sera établi au niveau national et diffusé prochainement.
Je vous demande de m'adresser un rapport intermédiaire de la mise en œuvre des différentes recommandations opérationnelles de la présente circulaire, portant notamment sur les réseaux des urgences, le répertoire opérationnel des ressources et la fiche de dysfonctionnement, au plus tard à la fin du mois de mars 2008.
Les décrets du 22 mai 2006 relatifs à la médecine d’urgence prévoient en effet que les établissements devront être en conformité avec les dispositions des décrets relatives aux réseaux des urgences dans un délai de deux ans à compter de la date de notification de leur autorisation, soit au plus tard le 31 mars 2009.
Je vous remercie de bien vouloir assurer la plus large diffusion possible de cette circulaire et de ses annexes aux établissements de santé.
Enfin, je vous saurais gré de bien vouloir me tenir informée de toute difficulté rencontrée dans l'application des recommandations de la présente circulaire, en prenant contact le cas échéant avec Madame Perrine Ramé-Mathieu, Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des soins, sous-direction de l'organisation du système de soins, bureau de l'organisation générale de l'offre régionale des soins, au 01 40 56 62 84 ou par e-mail: perrine.rame-mathieu@sante.gouv.fr.
Xavier BERTRAND
Le ministre de la santé et des solidarités