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Conférence Urgences 2007 (Marc GIROUD)

Introduction
La régulation médicale est la prise en charge par un médecin exerçant dans une organisation dédiée d’un patient se trouvant à distance (1). Introduit il y a une trentaine d’années, cet exercice médical est peu à peu devenu une nouvelle composante de l’art de soigner, sa particularité étant d’être un acte médical pratiqué au téléphone. Nous traiterons ici de la régulation médicale exercée au sein d’un Samu (2). La démarche qualité y est d’autant plus nécessaire que les actes de régulation médicale sont si nombreux et polymorphes que seule une gestion méthodique permet de les appréhender.

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Conclusion
La limite principale à l’application de la démarche qualité est le temps qu’il faut lui consacrer (C40). Un arbitrage devra nécessairement être fait au sein de l’équipe entre les différentes priorités. La non-qualité ayant un coût humain mais aussi financier, il convient que des moyens soient affectés à la qualité. Ces moyens ne permettront cependant jamais ni de tout faire ni de le faire immédiatement. Il conviendra donc d’être réalistes et pragmatiques, en sachant que l’essentiel est dans la démarche. La qualité ne se fait qu’avec l’adhésion de tous, ce qui ne peut être acquis ni par un acte autoritaire, ni par un programme ambitieux mais mal compris. Mieux vaut donc une démarche lente et participative qu’un résultat trop vite acquis. Mieux vaut également une évaluation temporaire à laquelle chacun adhère plutôt qu’un enregistrement continu souvent trop lourd à porter par une équipe.


Tableau des critères de la démarche qualité en régulation médicale au Samu

1. Le Samu dispose d’un document général précisant la mission de la régulation médicale, les règles d’éthique et de déontologie, les principes d’action, la politique, les orientations stratégiques et le projet médical du service.
2. La salle de régulation, équipée et suffisamment vaste, est située à proximité immédiate du Smur et du service des urgences.
3. Le Samu dispose d’une équipe d’auxiliaires de régulation médicale bien dimensionnée et encadrée.
4. Le rôle des permanenciers est précisé dans un document.
5. Le Samu dispose de régulateurs généralistes, au moins aux heures de forte activité dans le domaine de la PDSma.
6. Un médecin régulateur Samu est en permanence éveillé à son poste en salle de régulation, y compris la nuit.
7. Le Samu dispose, pour le cas d’une panne, d’une procédure de fonctionnement dégradé et de suppléance par un autre Samu.
8. Le partenariat du Samu avec l’ensemble des acteurs de l’aide médicale urgente et de la permanence des soins est formalisé.
9. Des visites par les professionnels du Samu des autres structures du réseau d’urgence sont régulièrement organisées et, inversement, les autres professionnels du réseau sont invités à visiter le Samu.
10. L’implication du Samu au sein du réseau de l’urgence est organisée, notamment par la désignation d’un médecin référent.
11. Les liens avec les Samu voisins et les Samu de la région sont formalisés.
12. Les références de l’accréditation sont déclinées à l’échelle du service.
13. Les règles de gestion des documents qualité sont écrites.
14. Les documents généraux de la démarche qualité sont écrits.
15. Des référents, médecins et permanenciers, sont désignés et leur rôle est formalisé.
16. La veille scientifique et la diffusion en interne des recommandations externes sont organisées.
17. Le service élabore des protocoles internes.
18. Les règles de la tenue du dossier patient sont formalisées.
19. Le suivi par la régulation médicale de l’ensemble des réponses données est organisé.
20. La remontée vers l’encadrement des informations sur les évènements remarquables, les difficultés et les réclamations est organisée et les responsabilités de chacun sont précisées.
21. Un dossier formalisé est établi dans les cas susceptibles de faire l’objet d’une demande de transmission du dossier médical.
22. Le recrutement et l’intégration des nouveaux membres de l’équipe sont formalisés.
23. Les différentes formes de mutualisation au sein de l’ensemble des structures concourant à l’urgence sont favorisées (postes partagés, entraide, réunions communes …).
24. Il existe un plan de formation des médecins et des permanenciers.
25. Le dossier de régulation médicale est l’objet d’un programme d’évaluation portant sur la tenue du dossier et sur le respect des procédures.
26. L’EPP est organisée.
27. Une gestion des retours d’information est en place.
28. L’autocommutateur du Samu dispose d’une fonction d’analyse automatique du trafic téléphonique et des tableaux de bord du délai de décrocher sont établis à partir de ces analyses.
29. Des études ciblées du temps de régulation, entre l’appel et la décision, sont réalisées ; ces études prennent en compte la gravité des cas.
30. Des études ciblées de l’orientation des patients sont réalisées ; ces études mettent en évidence le taux d’orientation directe en service spécialisé.
31. Une mesure du taux de Smur de première intention est réalisée à périodicité régulière ; chaque médecin régulateur est informé de son taux personnel et du taux moyen de l’équipe.
32. Des enquêtes de satisfaction sont réalisées par téléphone auprès d’échantillons de patients.
33. Les réclamations et les plaintes sont systématiquement analysées et exploitées.
34. En lien avec les services des urgences du département, il est tenu un registre par établissement des patients arrivés aux urgences sans Smur alors que leur état l’aurait justifié.
35. Les échecs sont analysés et les conclusions de cette analyse sont exploitées.
36. L’orientation des patients fait l’objet de tableaux de bord qui sont communiqués aux partenaires.
37. L’activité du Samu est décrite en faisant apparaître les demandes et les réponses qui sont apportées à ces demandes.
38. Le taux de gravité des patients pris en charge par les Smur est mesuré.
39. Le taux de requalification des demandes est mesuré.
40. La démarche qualité fait l’objet d’un rapport annuel précisant les actions réalisées et une estimation du temps qui leur a été consacré.