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Rapport Fourcade - Comité d’évaluation de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé
Les recommandations du comité
1ERE PARTIE : LA GOUVERNANCE DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE
Recommandations de court terme :
Recommandation n°1 : Le conseil de surveillance doit délibérer sur les orientations stratégiques et financières pluriannuelles de l’établissement de santé et leurs modifications.
Recommandation n°2 : Le conseil de surveillance doit être consulté par le directeur général de l’ARS sur la lettre de mission du directeur de l’établissement de santé.
Recommandation n°3 : Le conseil de surveillance peut être saisi par le directeur pour arbitrage en cas de désaccord entre le président du directoire et les autres membres du directoire.
Recommandation n°4 : Le directoire doit être l’instance de mise en oeuvre des orientations stratégiques et financières pluriannuelles délibérées par le conseil de surveillance. Ses débats font l’objet d’un compte rendu diffusé à l’ensemble des responsables de l’établissement. Le président du directoire présente au conseil de surveillance la synthèse des débats du directoire.
Recommandation n°5 : La CME doit donner un avis sur les orientations stratégiques, budgétaires et financières pluriannuelles de l’établissement. Elle doit donner également un avis sur le CPOM. Elle doit être consultée sur l’organisation en pôles. Recommandation n°6 : Le contrat de pôle doit décrire le champ et le contenu des délégations de gestion et de signature confiées aux chefs de pôle dans le cadre d’un contrat type arrêté par le directoire. Ce contrat décrit les objectifs et moyens du pôle dans ses activités de soins, mais aussi de recherche et d’enseignement lorsque nécessaire. Il doit aussi définir les modalités d’évaluation et de contrôle de son exécution.
Recommandation n°7 : Un dispositif d’intéressement collectif des équipes doit être expérimenté et mis en place. Il doit être fondé sur des indicateurs quantitatifs et qualitatifs de résultats.
Recommandation n°8 : Un dispositif destiné à favoriser le dialogue entre les pôles, le directoire et les directions fonctionnelles doit être mis en place dans chaque établissement, selon des modalités à définir localement, notamment sous la forme d’un conseil de chefs de pôle. Les directions fonctionnelles doivent faire évoluer leurs organisations pour servir les objectifs fixés aux chefs de pôle.
Recommandation n°14 : Le détachement de directeurs statutaires sur des contrats devra être possible pour la réalisation de missions particulières, notamment pour favoriser les coopérations.
Recommandation n°15 : En matière de qualité, le président de la CME devra disposer des ressources qualité et gestion des risques de l’établissement pour élaborer et mettre en oeuvre, avec la CME et l’appui du directoire, la politique d’amélioration de la qualité des soins.
Recommandation n°17 : Les représentants des usagers devront être invités par la CME, au moins une fois par an, à débattre de la politique de qualité des soins et d’accueil des usagers tant dans les établissements publics que dans les établissements privés. Les organes de gestion des établissements de santé privés devront comprendre des représentants des associations d’usagers. Les représentants d’associations d’usagers au conseil de surveillance de l’établissement devront être désignés par le DG d’ARS.
Recommandations de moyen terme :
Recommandation n°9 : Les emplois de praticien clinicien doivent être un élément de la politique médicale de l’établissement. Leur référence à des emplois difficiles à pourvoir doit être supprimée. Il est proposé à ces contractuels un contrat à durée déterminée ou indéterminée comportant une période probatoire. Leurs conditions de rémunération sont définies par un accord-cadre conclu entre les syndicats de médecins hospitaliers et la FHF.
Recommandation n°10 : Les médecins statutaires hospitaliers et hospitalo-universitaires en activité devront pouvoir recevoir une rémunération supplémentaire sur la base d’un contrat d’objectifs fixés par le directoire sur proposition du président de la CME. Un plafond est fixé dans l’accord-cadre signé avec la FHF. Cette mesure est incompatible avec le maintien du secteur privé à l’hôpital pour les intéressés. Des objectifs de recherche et d’enseignement peuvent être envisagés en lien avec l’Université.
Recommandation n°11 : Les cadres paramédicaux contractuels ou titulaires doivent bénéficier des mêmes dispositions que les médecins.
Recommandation n°12 : Les praticiens exerçant des fonctions de management dans l’établissement de santé doivent recevoir une indemnité de responsabilité fixée par le directoire sur proposition du président de la CME dans la limite d’un plafond fixé dans l’accord-cadre signé avec la FHF.
Recommandation n°13 : Le cadre contractuel des chefs d’établissement devra être réservé à des candidats n’appartenant pas au corps de direction, sauf demande expresse d’un cadre du corps d’être détaché sur un contrat. Les termes du contrat sont fixés dans les mêmes conditions que celles définies pour les médecins contractuels.
Recommandation n°16 : L’existence institutionnelle des conférences médicales des établissements de santé privés devra être renforcée pour leur permettre de participer plus activement aux instances sanitaires.
2E PARTIE : L’HOPITAL DANS SON ENVIRONNEMENT
Recommandations de court terme :
Recommandation n°18 : Les communautés hospitalières de territoire devront pouvoir, à leur demande, bénéficier de la personnalité morale. Le modèle fédératif doit être privilégié avec une gouvernance simplifiée respectant les identités de ses membres. Les établissements médico-sociaux publics peuvent être membres à part entière des CHT.
Recommandation n°19 : Les centres hospitaliers régionaux devront pouvoir participer à plusieurs CHT. De la même manière les centres hospitaliers membre d’une CHT peuvent également participer une autre CHT dédiée aux activités de psychiatrie.
Recommandation n°20 : Le pilotage des ARS doit être resserré autour du secrétaire général des ministères sociaux. Son action est essentiellement stratégique et non pas gestionnaire. Il est indispensable de laisser le maximum de marge de manoeuvre aux directeurs généraux d’ARS, notamment en matière financière.
Recommandation n°22 : Le DG d’ARS doit informer régulièrement les parlementaires sur sa conduite du programme régional de santé.
Recommandation n°23 : Les ARS doivent bénéficier d’une importante fongibilité de leurs moyens d’intervention.
Recommandation n°24 : Le président de l’université ou son représentant doit être membre du conseil de surveillance des CHU. Le DG du CHU doit être membre du Conseil d’administration de l’Université et des conseils de gestion des UFR concernées.
Recommandations de moyen terme :
Recommandation n°21 : L’action du conseil national de pilotage devra être évaluée. Cette évaluation pourrait conduire à la création, sous tutelle des ministres concernés, d’une véritable structure de pilotage national de la mise en oeuvre de la politique de santé. Il s’agit de mettre fin aux rivalités entre les différentes institutions, y compris l’assurance maladie.
Recommandation n°22 : La présidence du conseil de surveillance de l’ARS pourrait être confiée à un élu ou à une personnalité qualifiée. Le préfet de Région deviendrait commissaire du gouvernement de l’ARS disposant d’un droit de veto.
Recommandation n°23 : Le financement de la santé devra évoluer vers la définition d’objectifs régionaux des dépenses de l’assurance-maladie.
Recommandation n°25 : Une commission régionale compétente sur les questions d’enseignement et de recherche relevant de l’ARS doit être créée auprès du DG de l’ARS et se substituer aux commissions existantes. Elle doit associer l’Université, les CHU, les EPST et l’ARS. Elle doit être présidée par le directeur de l’UFR. Elle doit donner un avis sur l’attribution aux établissements de santé des missions de service public qui la concernent. L’évaluation des besoins de formation et l’organisation des stages d’internes doit également relever de sa compétence.
3E PARTIE : LE DECLOISONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE
Recommandations de court terme :
Recommandation n° 27 : La mise à disposition des moyens financiers doit être accélérée pour permettre aux URPS de fonctionner, ce que l’URCAM n’a pas été en mesure de faire.
Recommandation n° 28 : L’organisation intersectorielle de l’hospitalisation complète en psychiatrie doit être favorisée. Le comité recommande de constituer de véritables communautés hospitalières de territoire en psychiatrie, pouvant intégrer des services de psychiatrie des établissements de santé non spécialisés. Une organisation commune des prises en charge des patients entre le secteur psychiatrique et les services sociaux doit être systématisée.
Recommandations de moyen terme :
Recommandation n° 26 : Les outils de planification en santé doivent évoluer pour favoriser la meilleure prise en charge des patients dans chaque territoire de santé. Le rôle des URPS dans les conférences régionales de santé est fondamental.
Recommandation n° 27 : Les statuts des SISA, des centres de santé et des maisons de santé sont rapprochés pour favoriser la mixité d’exercice des professionnels et l’évolution des modes de rémunération des activités de soins. Un des objectifs de ce rapprochement des statuts devra être de favoriser l’égalité territoriale et financière dans l’accès aux soins.
4E PARTIE : LE DISPOSITIF D’ACCOMPAGNEMENT
Recommandations de court terme :
Recommandation n°29 : L’ANAP est un établissement autonome, sous contrat avec l’Etat. Il doit être présidé par un parlementaire. Sa mission est la mesure de la performance médico-économique des acteurs du système de santé publics et privés y compris les ARS. Elle définit, avec l’aide de l’INSEE, une série d’indicateurs de mesure de cette performance. Elle élabore les outils et méthodes permettant aux acteurs publics et privés de mettre en oeuvre des actions d’amélioration de la performance médico-économique et de réponses aux besoins de la population.
Recommandation n°31 : Un programme national exceptionnel de formation, financé par l’ANFH et consolidé par les crédits actuellement gérés par l’ANAP, est confié à l’institut de management de l’EHESP. Son objectif est d’élaborer des outils pédagogiques d’accompagnement de la loi et de former des formateurs régionaux placés auprès d’organismes de formation spécialisés de niveau universitaire (IAE, Instituts d‘études politiques, Ecoles de commerce…).
Recommandation n°32 : Les crédits consacrés par les établissements publics de santé à la formation continue doivent être évalués au même taux de prélèvement sur la masse salariale quels que soient les professionnels concernés. Ces crédits sont versés à l’ANFH.
Recommandations de moyen terme :
Recommandation n°29 : L’ANAP produit, tous les ans, un rapport public remis au Ministre de la Santé présentant les résultats des performances du secteur hospitalier et du secteur médico-social. Ce rapport présente en outre l’évolution des restes à charge des patients et des insuffisances de l’offre de soins sur le territoire national.
Recommandation n°30 : Il est créé, auprès du comité scientifique de l’ANAP, une cellule de veille, de prospective et d’évaluation chargée de mesurer l’impact médical, organisationnel et économique des innovations technologiques. Cette cellule, en liaison avec les structures internationales ayant une vocation identique, est en charge de publier des monographies d’aide à la décision après leur validation par le comité scientifique. Recommandation n°33 : La formation des managers de la santé (directeurs d’hôpitaux et d’établissement de santé privés, chefs et cadres de pôle, présidents de CME, responsables du secteur médico-social responsables d’ARS, représentants des usagers) doit être assurée en commun par un institut de management distinct de l’Ecole des hautes études en santé publique et de l’EN3S.
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1ERE PARTIE : LA GOUVERNANCE DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE
Recommandations de court terme :
Recommandation n°1 : Le conseil de surveillance doit délibérer sur les orientations stratégiques et financières pluriannuelles de l’établissement de santé et leurs modifications.
Recommandation n°2 : Le conseil de surveillance doit être consulté par le directeur général de l’ARS sur la lettre de mission du directeur de l’établissement de santé.
Recommandation n°3 : Le conseil de surveillance peut être saisi par le directeur pour arbitrage en cas de désaccord entre le président du directoire et les autres membres du directoire.
Recommandation n°4 : Le directoire doit être l’instance de mise en oeuvre des orientations stratégiques et financières pluriannuelles délibérées par le conseil de surveillance. Ses débats font l’objet d’un compte rendu diffusé à l’ensemble des responsables de l’établissement. Le président du directoire présente au conseil de surveillance la synthèse des débats du directoire.
Recommandation n°5 : La CME doit donner un avis sur les orientations stratégiques, budgétaires et financières pluriannuelles de l’établissement. Elle doit donner également un avis sur le CPOM. Elle doit être consultée sur l’organisation en pôles. Recommandation n°6 : Le contrat de pôle doit décrire le champ et le contenu des délégations de gestion et de signature confiées aux chefs de pôle dans le cadre d’un contrat type arrêté par le directoire. Ce contrat décrit les objectifs et moyens du pôle dans ses activités de soins, mais aussi de recherche et d’enseignement lorsque nécessaire. Il doit aussi définir les modalités d’évaluation et de contrôle de son exécution.
Recommandation n°7 : Un dispositif d’intéressement collectif des équipes doit être expérimenté et mis en place. Il doit être fondé sur des indicateurs quantitatifs et qualitatifs de résultats.
Recommandation n°8 : Un dispositif destiné à favoriser le dialogue entre les pôles, le directoire et les directions fonctionnelles doit être mis en place dans chaque établissement, selon des modalités à définir localement, notamment sous la forme d’un conseil de chefs de pôle. Les directions fonctionnelles doivent faire évoluer leurs organisations pour servir les objectifs fixés aux chefs de pôle.
Recommandation n°14 : Le détachement de directeurs statutaires sur des contrats devra être possible pour la réalisation de missions particulières, notamment pour favoriser les coopérations.
Recommandation n°15 : En matière de qualité, le président de la CME devra disposer des ressources qualité et gestion des risques de l’établissement pour élaborer et mettre en oeuvre, avec la CME et l’appui du directoire, la politique d’amélioration de la qualité des soins.
Recommandation n°17 : Les représentants des usagers devront être invités par la CME, au moins une fois par an, à débattre de la politique de qualité des soins et d’accueil des usagers tant dans les établissements publics que dans les établissements privés. Les organes de gestion des établissements de santé privés devront comprendre des représentants des associations d’usagers. Les représentants d’associations d’usagers au conseil de surveillance de l’établissement devront être désignés par le DG d’ARS.
Recommandations de moyen terme :
Recommandation n°9 : Les emplois de praticien clinicien doivent être un élément de la politique médicale de l’établissement. Leur référence à des emplois difficiles à pourvoir doit être supprimée. Il est proposé à ces contractuels un contrat à durée déterminée ou indéterminée comportant une période probatoire. Leurs conditions de rémunération sont définies par un accord-cadre conclu entre les syndicats de médecins hospitaliers et la FHF.
Recommandation n°10 : Les médecins statutaires hospitaliers et hospitalo-universitaires en activité devront pouvoir recevoir une rémunération supplémentaire sur la base d’un contrat d’objectifs fixés par le directoire sur proposition du président de la CME. Un plafond est fixé dans l’accord-cadre signé avec la FHF. Cette mesure est incompatible avec le maintien du secteur privé à l’hôpital pour les intéressés. Des objectifs de recherche et d’enseignement peuvent être envisagés en lien avec l’Université.
Recommandation n°11 : Les cadres paramédicaux contractuels ou titulaires doivent bénéficier des mêmes dispositions que les médecins.
Recommandation n°12 : Les praticiens exerçant des fonctions de management dans l’établissement de santé doivent recevoir une indemnité de responsabilité fixée par le directoire sur proposition du président de la CME dans la limite d’un plafond fixé dans l’accord-cadre signé avec la FHF.
Recommandation n°13 : Le cadre contractuel des chefs d’établissement devra être réservé à des candidats n’appartenant pas au corps de direction, sauf demande expresse d’un cadre du corps d’être détaché sur un contrat. Les termes du contrat sont fixés dans les mêmes conditions que celles définies pour les médecins contractuels.
Recommandation n°16 : L’existence institutionnelle des conférences médicales des établissements de santé privés devra être renforcée pour leur permettre de participer plus activement aux instances sanitaires.
2E PARTIE : L’HOPITAL DANS SON ENVIRONNEMENT
Recommandations de court terme :
Recommandation n°18 : Les communautés hospitalières de territoire devront pouvoir, à leur demande, bénéficier de la personnalité morale. Le modèle fédératif doit être privilégié avec une gouvernance simplifiée respectant les identités de ses membres. Les établissements médico-sociaux publics peuvent être membres à part entière des CHT.
Recommandation n°19 : Les centres hospitaliers régionaux devront pouvoir participer à plusieurs CHT. De la même manière les centres hospitaliers membre d’une CHT peuvent également participer une autre CHT dédiée aux activités de psychiatrie.
Recommandation n°20 : Le pilotage des ARS doit être resserré autour du secrétaire général des ministères sociaux. Son action est essentiellement stratégique et non pas gestionnaire. Il est indispensable de laisser le maximum de marge de manoeuvre aux directeurs généraux d’ARS, notamment en matière financière.
Recommandation n°22 : Le DG d’ARS doit informer régulièrement les parlementaires sur sa conduite du programme régional de santé.
Recommandation n°23 : Les ARS doivent bénéficier d’une importante fongibilité de leurs moyens d’intervention.
Recommandation n°24 : Le président de l’université ou son représentant doit être membre du conseil de surveillance des CHU. Le DG du CHU doit être membre du Conseil d’administration de l’Université et des conseils de gestion des UFR concernées.
Recommandations de moyen terme :
Recommandation n°21 : L’action du conseil national de pilotage devra être évaluée. Cette évaluation pourrait conduire à la création, sous tutelle des ministres concernés, d’une véritable structure de pilotage national de la mise en oeuvre de la politique de santé. Il s’agit de mettre fin aux rivalités entre les différentes institutions, y compris l’assurance maladie.
Recommandation n°22 : La présidence du conseil de surveillance de l’ARS pourrait être confiée à un élu ou à une personnalité qualifiée. Le préfet de Région deviendrait commissaire du gouvernement de l’ARS disposant d’un droit de veto.
Recommandation n°23 : Le financement de la santé devra évoluer vers la définition d’objectifs régionaux des dépenses de l’assurance-maladie.
Recommandation n°25 : Une commission régionale compétente sur les questions d’enseignement et de recherche relevant de l’ARS doit être créée auprès du DG de l’ARS et se substituer aux commissions existantes. Elle doit associer l’Université, les CHU, les EPST et l’ARS. Elle doit être présidée par le directeur de l’UFR. Elle doit donner un avis sur l’attribution aux établissements de santé des missions de service public qui la concernent. L’évaluation des besoins de formation et l’organisation des stages d’internes doit également relever de sa compétence.
3E PARTIE : LE DECLOISONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE
Recommandations de court terme :
Recommandation n° 27 : La mise à disposition des moyens financiers doit être accélérée pour permettre aux URPS de fonctionner, ce que l’URCAM n’a pas été en mesure de faire.
Recommandation n° 28 : L’organisation intersectorielle de l’hospitalisation complète en psychiatrie doit être favorisée. Le comité recommande de constituer de véritables communautés hospitalières de territoire en psychiatrie, pouvant intégrer des services de psychiatrie des établissements de santé non spécialisés. Une organisation commune des prises en charge des patients entre le secteur psychiatrique et les services sociaux doit être systématisée.
Recommandations de moyen terme :
Recommandation n° 26 : Les outils de planification en santé doivent évoluer pour favoriser la meilleure prise en charge des patients dans chaque territoire de santé. Le rôle des URPS dans les conférences régionales de santé est fondamental.
Recommandation n° 27 : Les statuts des SISA, des centres de santé et des maisons de santé sont rapprochés pour favoriser la mixité d’exercice des professionnels et l’évolution des modes de rémunération des activités de soins. Un des objectifs de ce rapprochement des statuts devra être de favoriser l’égalité territoriale et financière dans l’accès aux soins.
4E PARTIE : LE DISPOSITIF D’ACCOMPAGNEMENT
Recommandations de court terme :
Recommandation n°29 : L’ANAP est un établissement autonome, sous contrat avec l’Etat. Il doit être présidé par un parlementaire. Sa mission est la mesure de la performance médico-économique des acteurs du système de santé publics et privés y compris les ARS. Elle définit, avec l’aide de l’INSEE, une série d’indicateurs de mesure de cette performance. Elle élabore les outils et méthodes permettant aux acteurs publics et privés de mettre en oeuvre des actions d’amélioration de la performance médico-économique et de réponses aux besoins de la population.
Recommandation n°31 : Un programme national exceptionnel de formation, financé par l’ANFH et consolidé par les crédits actuellement gérés par l’ANAP, est confié à l’institut de management de l’EHESP. Son objectif est d’élaborer des outils pédagogiques d’accompagnement de la loi et de former des formateurs régionaux placés auprès d’organismes de formation spécialisés de niveau universitaire (IAE, Instituts d‘études politiques, Ecoles de commerce…).
Recommandation n°32 : Les crédits consacrés par les établissements publics de santé à la formation continue doivent être évalués au même taux de prélèvement sur la masse salariale quels que soient les professionnels concernés. Ces crédits sont versés à l’ANFH.
Recommandations de moyen terme :
Recommandation n°29 : L’ANAP produit, tous les ans, un rapport public remis au Ministre de la Santé présentant les résultats des performances du secteur hospitalier et du secteur médico-social. Ce rapport présente en outre l’évolution des restes à charge des patients et des insuffisances de l’offre de soins sur le territoire national.
Recommandation n°30 : Il est créé, auprès du comité scientifique de l’ANAP, une cellule de veille, de prospective et d’évaluation chargée de mesurer l’impact médical, organisationnel et économique des innovations technologiques. Cette cellule, en liaison avec les structures internationales ayant une vocation identique, est en charge de publier des monographies d’aide à la décision après leur validation par le comité scientifique. Recommandation n°33 : La formation des managers de la santé (directeurs d’hôpitaux et d’établissement de santé privés, chefs et cadres de pôle, présidents de CME, responsables du secteur médico-social responsables d’ARS, représentants des usagers) doit être assurée en commun par un institut de management distinct de l’Ecole des hautes études en santé publique et de l’EN3S.