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Rapport GRALL : Mission de médiation et propositions d'adaptation de la permanence des soins
Résumé:
La permanence des soins (PDS), définie en 2003, doit être appréhendée dans un contexte d’évolution défavorable de la démographie médicale, mais surtout d’une mauvaise répartition des médecins sur le territoire avec un double gradient : nord/sud, rural/urbain. Les changements sociétaux que ce soit pour les médecins (féminisation, effet « RTT ») ou pour la population en général, expliquent les nécessaires adaptations de l’exercice professionnel.
Les évaluations de la PDS effectuées dans plusieurs rapports en 2006 et 2007, font apparaître des difficultés récurrentes. A cet effet, cette mission poursuit un objectif de médiation dans les départements en difficulté quant à la mise en place de la PDS et formule des propositions d’adaptation du dispositif sur la base des constats effectués sur le terrain.
La médiation a été de fait peu opérante car structurellement impossible et a permis de constater : « Trouver un médecin » devient un sujet d’inquiétude et les difficultés d’accès quel qu’en soit le motif, de soins ou administratif, suscitent l’incompréhension de la population et de ses élus, associée à une tension certaine chez les représentants de l’Etat, responsables de l’organisation de la PDS.
En effet la dichotomie entre les préfets, responsables du dispositif sans avoir prise sur le financement et l’assurance maladie, qui répartit les ressources financières, ne permet pas de garantir la fiabilité ou la pérennité du système, dans un contexte de jeux d’acteurs, favorisé par le fait que la PDS est effectuée par les médecins sur la base du volontariat, avec des conseils départementaux de l’ordre des médecins dont l’implication, bien que potentiellement déterminante, est inégale.
La PDS se révèle en fait globalement peu fiable, fragile et coûteuse. Le désengagement progressif des médecins libéraux est le témoin de la fragilité à court terme et de l’absence de pérennité du dispositif actuel. Le fonctionnement de la régulation médicale, socle du dispositif, est menacé ; en seconde partie de nuit la tendance marquée est au report de la PDS sur les centres hospitaliers. En première partie de nuit, même si l’exercice en maisons médicales de garde se développe, la réponse effective se révèle en réalité aléatoire. Cet aléa crée le doute à la régulation et in fine dans la population. Ceci induit une orientation ou un recours spontané vers les structures d’urgences, dont on observe l’accroissement continu de l’activité dans les services d’urgence ou au niveau des SMUR.Une augmentation de l’activité des SDIS depuis 2003 est également relevée.
Enfin les dépenses de PDS croissent sans cesse pour atteindre hors transports un coût 2006 de l’ordre de 370 M€.
Les préconisations ont un unique objectif : un dispositif pérenne, efficient, fiable et lisible permettant de répondre de façon adaptée à la demande non programmée de soins ou d’avis médical de la population sur l’ensemble du territoire. Le constat effectué rend nécessaire un changement de paradigme, car il ne semble plus l’heure d’entamer un « replâtrage » du système actuel mais il paraît nécessaire d’envisager une approche nouvelle, cohérente et structurelle,
selon cinq principes :
déclinés en sept axes stratégiques qui ont pour dénominateur commun une exigence de cohérence
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La permanence des soins (PDS), définie en 2003, doit être appréhendée dans un contexte d’évolution défavorable de la démographie médicale, mais surtout d’une mauvaise répartition des médecins sur le territoire avec un double gradient : nord/sud, rural/urbain. Les changements sociétaux que ce soit pour les médecins (féminisation, effet « RTT ») ou pour la population en général, expliquent les nécessaires adaptations de l’exercice professionnel.
Les évaluations de la PDS effectuées dans plusieurs rapports en 2006 et 2007, font apparaître des difficultés récurrentes. A cet effet, cette mission poursuit un objectif de médiation dans les départements en difficulté quant à la mise en place de la PDS et formule des propositions d’adaptation du dispositif sur la base des constats effectués sur le terrain.
La médiation a été de fait peu opérante car structurellement impossible et a permis de constater : « Trouver un médecin » devient un sujet d’inquiétude et les difficultés d’accès quel qu’en soit le motif, de soins ou administratif, suscitent l’incompréhension de la population et de ses élus, associée à une tension certaine chez les représentants de l’Etat, responsables de l’organisation de la PDS.
En effet la dichotomie entre les préfets, responsables du dispositif sans avoir prise sur le financement et l’assurance maladie, qui répartit les ressources financières, ne permet pas de garantir la fiabilité ou la pérennité du système, dans un contexte de jeux d’acteurs, favorisé par le fait que la PDS est effectuée par les médecins sur la base du volontariat, avec des conseils départementaux de l’ordre des médecins dont l’implication, bien que potentiellement déterminante, est inégale.
La PDS se révèle en fait globalement peu fiable, fragile et coûteuse. Le désengagement progressif des médecins libéraux est le témoin de la fragilité à court terme et de l’absence de pérennité du dispositif actuel. Le fonctionnement de la régulation médicale, socle du dispositif, est menacé ; en seconde partie de nuit la tendance marquée est au report de la PDS sur les centres hospitaliers. En première partie de nuit, même si l’exercice en maisons médicales de garde se développe, la réponse effective se révèle en réalité aléatoire. Cet aléa crée le doute à la régulation et in fine dans la population. Ceci induit une orientation ou un recours spontané vers les structures d’urgences, dont on observe l’accroissement continu de l’activité dans les services d’urgence ou au niveau des SMUR.Une augmentation de l’activité des SDIS depuis 2003 est également relevée.
Enfin les dépenses de PDS croissent sans cesse pour atteindre hors transports un coût 2006 de l’ordre de 370 M€.
Les préconisations ont un unique objectif : un dispositif pérenne, efficient, fiable et lisible permettant de répondre de façon adaptée à la demande non programmée de soins ou d’avis médical de la population sur l’ensemble du territoire. Le constat effectué rend nécessaire un changement de paradigme, car il ne semble plus l’heure d’entamer un « replâtrage » du système actuel mais il paraît nécessaire d’envisager une approche nouvelle, cohérente et structurelle,
selon cinq principes :
- Remettre le patient au premier plan de même que la notion de service à la population :
- Bâtir un dispositif économe en temps médical
- Laisser l’initiative et des marges d’adaptation au niveau régional et départemental
- Considérer l’efficience et ajuster le coût pour la collectivité
- Préparer l’avenir
déclinés en sept axes stratégiques qui ont pour dénominateur commun une exigence de cohérence
- Redéfinir les missions et clarifier la sémantique : passer de l’étiquette à la fonction et regrouper la réponse adaptée à la demande de soins ou d’avis médical non programmés sous l’appellation unique d’Aide Médicale Permanente à la Population : AMPP
- Mettre en place un dispositif institutionnel et un financement cohérents
- Décliner une organisation homogène, lisible et décloisonnée, assurant la synergie de tous les acteurs : un volet SROS de l’AMPP définissant (outre l’implantation des structures d’urgences et des SMUR), la régulation médicale, socle du dispositif, des points fixes de consultation de médecine générale type MMG et des effecteurs mobiles sur des territoires définis. La sectorisation telle que définie actuellement disparaîtrait.
- Favoriser le volontariat et la pérennité du dispositif par un véritable contrat de volontariat
- Adapter les formations, en réorientant la formation médicale initiale, en améliorant la formation des PARM
- Informer et responsabiliser la population : seul un dispositif fiable, pérenne et donc lisible peut permettre une indispensable communication sur la base d’un cadre national adapté localement
- Evaluer périodiquement l’efficacité du dispositif dans le cadre des CODAMPP