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Rapport Marc BERNIER : Mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire
PROPOSITIONS DU RAPPORTEUR
1. Édicter des normes quantifiées d’accès aux soins fixant des objectifs clairs aux politiques d’aménagement de l’offre de soins que mèneront les ARS, pour donner à l’ensemble des Français des garanties en matière d’accès aux soins.
2. Réviser la carte des zones sous-dotées en offre de soins, à partir d’une évaluation concertée et prospective des besoins de santé de chaque bassin de vie, pour identifier de façon plus fidèle et plus cohérente qu’aujourd’hui les cas de tension dans l’offre de soins de premier recours.
3. Mobiliser des aides publiques pour renforcer le maillage territorial de l’offre de soins, même en dehors des zones classées déficitaires, afin d’atténuer les effets de seuil, de frontière, voire d’aubaine inhérents au principe même du zonage.
4. Charger les ARS de mettre en cohérence les aides publiques à l’installation ou au maintien des professionnels de santé et de les rendre plus lisibles, en les intégrant toutes – y compris celles des collectivités territoriales – dans un même outil de planification et en créant un guichet unique pour leur promotion auprès des professionnels de santé.
5. Encadrer, par la loi, les aides des collectivités territoriales à l’installation et au maintien des professionnels de santé et prévoir un cofinancement modulable par l’assurance maladie, afin d’éviter une surenchère à la fois coûteuse et inéquitable entre collectivités.
6. Encadrer, par la convention médicale, les dépassements d’honoraires des professionnels de santé, pour corriger les inégalités financières dans l’accès aux soins.
7. Sans remettre en cause le principe de la liberté d’installation des médecins libéraux, mettre des freins à l’installation de professionnels de santé dans les zones déjà sur-dotées en offre de soins, dans un premier temps par des mesures « désincitatives » comme, par exemple, une modulation de la prise en charge de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie.
8. Établir une définition législative des soins de premier recours tenant compte de leur dimension pluridisciplinaire et de la place de la santé publique en leur sein, afin de promouvoir une logique de prise en charge globale de la santé d’une population plutôt qu’une logique de distribution de soins.
9. Confier aux professionnels de santé de premier recours, aux maisons de santé ou aux centres de santé des « mandats de santé publique » ouvrant droit à des rémunérations forfaitaires, plus adaptées que le paiement à l’acte pour valoriser leurs actions de santé publique et le suivi des malades chroniques.
10. Appliquer les mêmes règles d’attribution et de rémunération des mandats de santé publique aux médecins libéraux, aux maisons de santé et aux centres de santé.
11. Sous l’égide des ARS, mutualiser dans un cadre contractuel les dispositifs existants de permanence des soins, et garantir l’effectivité du service rendu à la population en faisant de cette permanence un volet obligatoire des projets médicaux de territoire.
12. Résorber les « zones blanches des SMUR » pour assurer l’égal accès de tous les Français aux soins d’urgence vitale.
13. Plutôt que de focaliser les politiques d’aménagement de l’offre de soins sur l’installation des médecins en libéral, favoriser l’exercice médical sous des statuts alternatifs, susceptibles de rendre plus attractive la pratique des soins de premier recours en zone sous-dotée et d’inciter les médecins à rester le plus longtemps possible en activité.
Promouvoir ainsi l’exercice mixte ville / hôpital, l’exercice salarié en centre de santé ou en clinique, le statut de collaborateur libéral, l’exercice en cabinet secondaire et le statut de collaborateur salarié.
Développer aussi des formes d’exercice et de rémunération qui favorisent le retour en activité des médecins qui ont cessé d’exercer, le cumul exercice / retraite et le maintien en activité des praticiens âgés, par exemple en autorisant les généralistes exerçant à plus de 60 ans en zone sous-dotée à pratiquer des honoraires différents des tarifs conventionnels.
14. Favoriser la coopération entre les professionnels de santé en leur offrant des formations et des rémunérations attractives et en redéfinissant de façon souple leurs champs de compétence, afin de décharger les médecins de certaines tâches, notamment administratives, qui ne relèvent pas de leur coeur de métier et d’éviter certaines consultations inutiles.
15. Promouvoir l’engagement des libéraux dans les réseaux de santé et l’hospitalisation à domicile (HAD), qui favorisent la coopération ville / hôpital et enrichissent leurs pratiques.
16. Développer les techniques de télémédecine et les systèmes d’information en santé, qui favorisent la coopération entre professionnels de santé et permettent de prendre en charge les patients dans des conditions alliant proximité et qualité des soins.
17. Structurer l’offre de soins de premier recours en « pôles de santé », en invitant l’ensemble des acteurs des soins de premier recours d’un même bassin de vie – professionnels libéraux, hôpitaux locaux, structures médicosociales etc. – à élaborer un véritable projet médical de territoire consistant à :
- structurer le maillage de l’offre de soins sur leur bassin de vie en se regroupant au sein d’une ou plusieurs maisons de santé
pluridisciplinaires, notamment autour des structures hospitalières ou médico-sociales, tout en maintenant, si nécessaire, des cabinets « satellites » pour répondre aux besoins de santé des patients éloignés du centre du territoire ;
– organiser leur coopération afin d’assurer de façon permanente la couverture des soins de santé du bassin de vie, notamment en
assurant les remplacements nécessaires et en partageant des outils informatiques ;
– attirer de nouveaux professionnels, en offrant des statuts d’exercice variés et en accueillant des stagiaires.
18. Consolider le maillage des hôpitaux de proximité et des hôpitaux locaux en mutualisant les moyens des établissements publics de santé au sein de « communautés hospitalières de territoire » dans lesquelles l’autonomie des établissements soit préservée.
19. Déroger aux seuils d’activité exigés pour l’autorisation des services hospitaliers, et compenser par des « MIGAC de continuité territoriale » les charges résultant pour eux d’une activité faible, lorsqu’une situation d’« exception géographique » rend indispensable le maintien d’un tel service.
20. Privilégier les facultés et les centres de formation proches des zones sousdotées en offre de soins dans la répartition des capacités de formation supplémentaires ouvertes par la hausse des numerus clausus et autres quotas de formation de professionnels de santé, afin de mettre à profit la tendance de ces derniers à exercer à proximité de leur lieu de formation.
21. Régionaliser la formation des professionnels de santé pour adapter les capacités de formation aux besoins régionaux, en chargeant les ARS d’évaluer les besoins de formation, en fixant les numerus clausus et autres quotas de formation par région et en confiant aux ARS leur répartition entre les facultés et les centres de formation.
22. Développer les dispositifs proposant aux étudiants des bourses d’études assorties d’engagements d’exercice dans des zones sous-dotées, et les élargir aux étudiants en début de formation.
23. Généraliser, au cours des formations médicales et paramédicales, les stages dans les zones sous-denses, en y rendant obligatoires des stages de découverte en début d’études, ainsi que des stages actifs en fin de cursus, afin de faire connaître ces zones aux étudiants.
24. Privilégier les terrains de stage qui participent à l’organisation structurée des soins de premier recours et présentent un mode d’exercice collectif et pluridisciplinaire, pour faire découvrir aux étudiants des modes d’exercice correspondant à leurs attentes.
25. Inciter les professionnels de santé à accueillir des stagiaires, au besoin par des mesures financières pour ceux des zones sous-denses, qui ont le plus de difficultés à dégager le temps nécessaire du fait de leur charge de travail.
26. Titulariser des enseignants de médecine générale pour structurer la filière universitaire de médecine générale et renforcer l’attractivité de cette discipline.
27. Réduire le « taux d’inadéquation » entre le nombre de postes d’internat offerts et le nombre de candidats aux épreuves classantes nationales (ECN), afin de limiter le nombre de postes non pourvus, le plus souvent au détriment de la spécialité de médecine générale et des facultés des régions déjà sous-dotées.
28. Dans le cadre d’études médicales et de formations paramédicales réorganisées sur le modèle « LMD » (licence, mastère, doctorat), créer des passerelles permettant à la fois :
– aux étudiants qui échouent en première année d’études médicales, de se réorienter dans des formations paramédicales ou des études scientifiques ;
– aux professionnels paramédicaux et à certains étudiants en science, d’intégrer par une voie parallèle les études de médecine.
29. Enrichir la formation des professionnels de santé de façon à mieux les préparer à la coopération entre professionnels, à la relation et au dialogue avec les patients et leur entourage, ainsi qu’aux missions de santé publique qu’ils auront à exercer pour leur patientèle.
30. Après cinq ans d’exercice de la médecine générale de premier recours, organiser des évolutions de carrière attractives pour les médecins, par des formations tout au long de leur carrière leur permettant d’enrichir leurs pratiques et d’éviter la lassitude qui éloigne certains d’entre eux des soins de premier recours.
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1. Édicter des normes quantifiées d’accès aux soins fixant des objectifs clairs aux politiques d’aménagement de l’offre de soins que mèneront les ARS, pour donner à l’ensemble des Français des garanties en matière d’accès aux soins.
2. Réviser la carte des zones sous-dotées en offre de soins, à partir d’une évaluation concertée et prospective des besoins de santé de chaque bassin de vie, pour identifier de façon plus fidèle et plus cohérente qu’aujourd’hui les cas de tension dans l’offre de soins de premier recours.
3. Mobiliser des aides publiques pour renforcer le maillage territorial de l’offre de soins, même en dehors des zones classées déficitaires, afin d’atténuer les effets de seuil, de frontière, voire d’aubaine inhérents au principe même du zonage.
4. Charger les ARS de mettre en cohérence les aides publiques à l’installation ou au maintien des professionnels de santé et de les rendre plus lisibles, en les intégrant toutes – y compris celles des collectivités territoriales – dans un même outil de planification et en créant un guichet unique pour leur promotion auprès des professionnels de santé.
5. Encadrer, par la loi, les aides des collectivités territoriales à l’installation et au maintien des professionnels de santé et prévoir un cofinancement modulable par l’assurance maladie, afin d’éviter une surenchère à la fois coûteuse et inéquitable entre collectivités.
6. Encadrer, par la convention médicale, les dépassements d’honoraires des professionnels de santé, pour corriger les inégalités financières dans l’accès aux soins.
7. Sans remettre en cause le principe de la liberté d’installation des médecins libéraux, mettre des freins à l’installation de professionnels de santé dans les zones déjà sur-dotées en offre de soins, dans un premier temps par des mesures « désincitatives » comme, par exemple, une modulation de la prise en charge de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie.
8. Établir une définition législative des soins de premier recours tenant compte de leur dimension pluridisciplinaire et de la place de la santé publique en leur sein, afin de promouvoir une logique de prise en charge globale de la santé d’une population plutôt qu’une logique de distribution de soins.
9. Confier aux professionnels de santé de premier recours, aux maisons de santé ou aux centres de santé des « mandats de santé publique » ouvrant droit à des rémunérations forfaitaires, plus adaptées que le paiement à l’acte pour valoriser leurs actions de santé publique et le suivi des malades chroniques.
10. Appliquer les mêmes règles d’attribution et de rémunération des mandats de santé publique aux médecins libéraux, aux maisons de santé et aux centres de santé.
11. Sous l’égide des ARS, mutualiser dans un cadre contractuel les dispositifs existants de permanence des soins, et garantir l’effectivité du service rendu à la population en faisant de cette permanence un volet obligatoire des projets médicaux de territoire.
12. Résorber les « zones blanches des SMUR » pour assurer l’égal accès de tous les Français aux soins d’urgence vitale.
13. Plutôt que de focaliser les politiques d’aménagement de l’offre de soins sur l’installation des médecins en libéral, favoriser l’exercice médical sous des statuts alternatifs, susceptibles de rendre plus attractive la pratique des soins de premier recours en zone sous-dotée et d’inciter les médecins à rester le plus longtemps possible en activité.
Promouvoir ainsi l’exercice mixte ville / hôpital, l’exercice salarié en centre de santé ou en clinique, le statut de collaborateur libéral, l’exercice en cabinet secondaire et le statut de collaborateur salarié.
Développer aussi des formes d’exercice et de rémunération qui favorisent le retour en activité des médecins qui ont cessé d’exercer, le cumul exercice / retraite et le maintien en activité des praticiens âgés, par exemple en autorisant les généralistes exerçant à plus de 60 ans en zone sous-dotée à pratiquer des honoraires différents des tarifs conventionnels.
14. Favoriser la coopération entre les professionnels de santé en leur offrant des formations et des rémunérations attractives et en redéfinissant de façon souple leurs champs de compétence, afin de décharger les médecins de certaines tâches, notamment administratives, qui ne relèvent pas de leur coeur de métier et d’éviter certaines consultations inutiles.
15. Promouvoir l’engagement des libéraux dans les réseaux de santé et l’hospitalisation à domicile (HAD), qui favorisent la coopération ville / hôpital et enrichissent leurs pratiques.
16. Développer les techniques de télémédecine et les systèmes d’information en santé, qui favorisent la coopération entre professionnels de santé et permettent de prendre en charge les patients dans des conditions alliant proximité et qualité des soins.
17. Structurer l’offre de soins de premier recours en « pôles de santé », en invitant l’ensemble des acteurs des soins de premier recours d’un même bassin de vie – professionnels libéraux, hôpitaux locaux, structures médicosociales etc. – à élaborer un véritable projet médical de territoire consistant à :
- structurer le maillage de l’offre de soins sur leur bassin de vie en se regroupant au sein d’une ou plusieurs maisons de santé
pluridisciplinaires, notamment autour des structures hospitalières ou médico-sociales, tout en maintenant, si nécessaire, des cabinets « satellites » pour répondre aux besoins de santé des patients éloignés du centre du territoire ;
– organiser leur coopération afin d’assurer de façon permanente la couverture des soins de santé du bassin de vie, notamment en
assurant les remplacements nécessaires et en partageant des outils informatiques ;
– attirer de nouveaux professionnels, en offrant des statuts d’exercice variés et en accueillant des stagiaires.
18. Consolider le maillage des hôpitaux de proximité et des hôpitaux locaux en mutualisant les moyens des établissements publics de santé au sein de « communautés hospitalières de territoire » dans lesquelles l’autonomie des établissements soit préservée.
19. Déroger aux seuils d’activité exigés pour l’autorisation des services hospitaliers, et compenser par des « MIGAC de continuité territoriale » les charges résultant pour eux d’une activité faible, lorsqu’une situation d’« exception géographique » rend indispensable le maintien d’un tel service.
20. Privilégier les facultés et les centres de formation proches des zones sousdotées en offre de soins dans la répartition des capacités de formation supplémentaires ouvertes par la hausse des numerus clausus et autres quotas de formation de professionnels de santé, afin de mettre à profit la tendance de ces derniers à exercer à proximité de leur lieu de formation.
21. Régionaliser la formation des professionnels de santé pour adapter les capacités de formation aux besoins régionaux, en chargeant les ARS d’évaluer les besoins de formation, en fixant les numerus clausus et autres quotas de formation par région et en confiant aux ARS leur répartition entre les facultés et les centres de formation.
22. Développer les dispositifs proposant aux étudiants des bourses d’études assorties d’engagements d’exercice dans des zones sous-dotées, et les élargir aux étudiants en début de formation.
23. Généraliser, au cours des formations médicales et paramédicales, les stages dans les zones sous-denses, en y rendant obligatoires des stages de découverte en début d’études, ainsi que des stages actifs en fin de cursus, afin de faire connaître ces zones aux étudiants.
24. Privilégier les terrains de stage qui participent à l’organisation structurée des soins de premier recours et présentent un mode d’exercice collectif et pluridisciplinaire, pour faire découvrir aux étudiants des modes d’exercice correspondant à leurs attentes.
25. Inciter les professionnels de santé à accueillir des stagiaires, au besoin par des mesures financières pour ceux des zones sous-denses, qui ont le plus de difficultés à dégager le temps nécessaire du fait de leur charge de travail.
26. Titulariser des enseignants de médecine générale pour structurer la filière universitaire de médecine générale et renforcer l’attractivité de cette discipline.
27. Réduire le « taux d’inadéquation » entre le nombre de postes d’internat offerts et le nombre de candidats aux épreuves classantes nationales (ECN), afin de limiter le nombre de postes non pourvus, le plus souvent au détriment de la spécialité de médecine générale et des facultés des régions déjà sous-dotées.
28. Dans le cadre d’études médicales et de formations paramédicales réorganisées sur le modèle « LMD » (licence, mastère, doctorat), créer des passerelles permettant à la fois :
– aux étudiants qui échouent en première année d’études médicales, de se réorienter dans des formations paramédicales ou des études scientifiques ;
– aux professionnels paramédicaux et à certains étudiants en science, d’intégrer par une voie parallèle les études de médecine.
29. Enrichir la formation des professionnels de santé de façon à mieux les préparer à la coopération entre professionnels, à la relation et au dialogue avec les patients et leur entourage, ainsi qu’aux missions de santé publique qu’ils auront à exercer pour leur patientèle.
30. Après cinq ans d’exercice de la médecine générale de premier recours, organiser des évolutions de carrière attractives pour les médecins, par des formations tout au long de leur carrière leur permettant d’enrichir leurs pratiques et d’éviter la lassitude qui éloigne certains d’entre eux des soins de premier recours.