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Rapport réalise a la demande de Samu-Urgences de France
Version 2 - 12 Septembre 2010

Rédacteurs :

• Docteur François TEMPLIER
  SAMU 92 - SMUR Garches, Hôpital Raymond Poincaré - Garches
• Docteur Frédéric DUDEK
  SMUR Thionville, CHR Metz-Thionville - Thionville

Objectif général de ce rapport

Chaque année en France, les équipes médicalisées des SAMU-SMUR français réalisent plusieurs dizaines de milliers d'interventions pré- ou interhospitalières, permettant ainsi une diminution de la morbi-mortalité des patients présentant des détresses vitales potentielles ou avérées.

L'un des objectifs constants de ces équipes est de garantir rapidité d'intervention et prise en charge optimale sur les lieux, si besoin en restant sur place le temps nécessaire. Les conditions d'intervention sont très variables et exposent ces équipes à de nombreux risques, lors des déplacements des UMH ou sur les lieux même de prise en charge. La réglementation en vigueur doit prévoir toutes les mesures permettant de ramener ce niveau de risques proche de zéro. Elle ne semble pas toujours adaptée ou appliquée, notamment en ce qui concerne les éléments prioritaires et de balisage [3], et l'homogénéisation des UMH [4]. Les équipes médicalisées des SAMU-SMUR sont victimes tous les ans d'accidents. Les données sur leur nombre et leur gravité restent peu évaluées [5, 6]. Les équipes des SAMU-SMUR ne sont bien sûr pas les seules exposées à ces risques. Suite à une série d'accidents dont furent victimes les sapeurs-pompiers en intervention dont l'accident de Loriol (Drôme) en 2002, un rapport a été réalisé par un groupe de travail de 150 personnes coordonné par le Colonel POURNY [7], à la demande du Ministère de l'Intérieur, afin de faire des propositions pour améliorer la sécurité active et passive des intervenants.

Soucieux d'améliorer la sécurité des équipes médicales des SAMU-SMUR, le Conseil d'Administration de SAMU-Urgences de France a demandé à deux médecins urgentistes de rédiger un rapport ayant pour objectif de faire le point de la situation et d'en dégager des propositions d'amélioration lors des interventions des UMH terrestres (Annexe 1). Pour chacun des points abordés, le plan choisi se propose de rappeler la législation et/ou réglementation et les contraintes normatives en vigueur, puis de discuter les limites actuelles de ce point, pour déboucher ensuite sur des propositions.


SYNTHESE DES PROPOSITIONS ET CONCLUSION

Rappel des propositions

1ERE PARTIE : VEHICULES ET LEURS EQUIPEMENTS FIXES

1) Catégorisation des UMH comme véhicule d'intérêt général prioritaire : Propositions

Généralités sur la catégorisation des véhicules prioritaires

• Préciser et si besoin faire évoluer la réglementation pour englober, dans les situations permettant de faire usage des avertisseurs prioritaires, notamment celles ayant pour objectif le maintien de l'activité opérationnelle et/ou de délais d'interventions les plus courts possibles lorsqu'un véhicule est hors de son secteur et sur prescription du médecin régulateur du SAMU.
• S'assurer que la modification apportée par le décret 2007-786 englobe bien les véhicules des SAMU-SMUR qui ne sont pas des UMH et qui sont susceptibles de rouler en urgence, et si besoin, faire évoluer la réglementation en ce sens.

Signalisation prioritaire lumineuse bleue des UMH

• Modifier la réglementation sur les feux de signalisation prioritaire pour aller vers du bleu clair, nettement plus visible que le bleu actuel.
• Autoriser, si besoin à titre expérimental, l'utilisation de feux bleus à éclats latéraux, en hauteur sur les ambulances et à l'avant pour tous les véhicules, pour améliorer la sécurité notamment à l'approche et dans les intersections.

Signalisation prioritaire sonore des UMH

• Mettre en place une expérimentation à large échelle de l'usage additionnel des sirènes de type US, en accord avec le ministère compétent et avec une évaluation par la commission évaluation de SAMU-Urgences de France.

2) Couleur de carrosserie et signalisation complémentaire de balisage des UMH : Propositions

Couleur de carrosserie

• Intégrer l'ensemble des véhicules des SAMU et des SMUR (UMH de type VML ou autres véhicules) à la réglementation sur la couleur blanche des ambulances.
• Intégrer une signalisation complémentaire de balisage à base de jaune fluorétroréfléchissant, afin de garantir la meilleure visibilité diurne et nocturne des UMH.
  

Signalisation lumineuse complémentaire orange de balisage

• Modifier la réglementation pour rendre obligatoire le balisage lumineux orange sur toute UMH.

Signalisation complémentaire de balisage

• Modifier la réglementation pour rendre obligatoire la signalisation complémentaire de balisage sur toutes les UMH.
• Modifier la réglementation pour autoriser deux bandes latérales pour les véhicules de plus de 2 mètres de hauteur, ainsi que sur le pourtour de la face arrière.
• Modifier les couleurs des bandes de signalisation complémentaire (avant, arrière et latérales) pour les UMH, voire pour l'ensemble des véhicules sanitaires terrestres, en intégrant le jaune fluorétroréfléchissant qui améliore indiscutablement la sécurité grâce à sa meilleure visibilité diurne. Deux options principales sont proposées :
  * Au mieux : Jaune fluorétroréfléchissant / Bleu (spécificité, faisabilité plus complexe, demande d'exclusivité en cours d'étude pour la police autoroutière ?).
  * Sinon : Jaune fluorétroréfléchissant / Rouge rétroréfléchissant (faisabilité immédiate, mais absence de spécificité)
  

3) Signalétique d'identification des UMH : Propositions

• Élargir la réglementation à tous les types d'UMH et aux autres véhicules des SAMU et des SMUR, en adaptant au type et à la fonction des véhicules
• Demander une autorisation pour que l'ensemble de la signalétique d'identification soit rétroréfléchissante
• Améliorer l'uniformisation de l'image des véhicules des SAMU-SMUR en proposant une harmonisation de la signalétique qui serait décrite en détail dans une circulaire et son annexe (Police de caractère identique de type ARIAL Black étroitisée à 75% - Respect de l'homothétie et de règles de taille et de positionnement des éléments - Bleu rétroréfléchissant, mis sur fond blanc mat en cas de positionnement sur une vitre …)

4) Aspects sécuritaires liés à l'aménagement des UMH : Propositions

Base du véhicule, nombre de personnes transportées et poids des UMH

• Exiger la pesée régulière des UMH avec l'ensemble du matériel embarqué, par exemple tous les ans lors du contrôle technique des ambulances.
• Identifier clairement sur les certificats d'immatriculation le nombre de personnes transportées autorisées (conducteur et patient inclus, en tenant compte de la spécificité des ambulances de pédiatrie), égal voire inférieur au nombre de sièges homologués présents.
• Modifier la réglementation pour imposer l'usage d'AR "poids-lourd" (donc imposer aux ambulanciers SMUR d'être titulaires du permis C).

Port de la ceinture de sécurité par l'équipe médicale

• Favoriser le renouvellement accéléré des UMH - ambulance type C afin qu'elles répondent aux exigences de la norme NF EN 1789 en matière de sièges et de ceintures de sécurité en cellule sanitaire.
• Recommander de concevoir des aménagements de cellule sanitaire avec plus de 2 sièges respectant les exigences de la norme NF EN 1789.
• Faire supprimer, pour toutes les ambulances (y compris celles des SMUR), la dérogation au port de la ceinture de sécurité pour toute personne à bord d'un véhicule d'intérêt général prioritaire en intervention d'urgence, tout en permettant de façon dérogatoire aux seuls membres de l'équipe soignante présents en cellule sanitaire de réaliser en cours de transport un soin ou une surveillance particulière du patient, justifiant du retrait de leur ceinture de sécurité pour pouvoir être effectué.

Système de retenue du patient au brancard

• Développer et améliorer les modes de retenue du patient au brancard, notamment lors de l'usage de matelas à dépression.

Transport des patients en forte surcharge pondérale : transport bariatrique

• Faire évoluer la réglementation pour tenir compte de la nécessité de mise en place des ambulances bariatriques.
• Engager une réflexion sur la mise à disposition et l’emploi des ambulances bariatriques à l’échelle des territoires de santé.

Fixation du matériel médical dans les UMH

•  Pour les VLM :

- Imposer la mise en place d'une grille ou cloison de séparation entre le compartiment arrière (stockage du matériel) et l'habitacle, et la réalisation de crash-test garantissant la résistance de cette séparation.
- Proscrire le rangement de matériel ou la mise en place de mobilier dans l'habitacle sans garantie de résistance prouvée par un crash-test.

• Pour les AR :

- A performance égale, favoriser le choix d'appareils ayant un support résistant à 10 g,
- Pour les autres matériels nécessaires au SMUR et n'ayant pas de support à 10 g disponible, concevoir des solutions alternatives, notamment avec des sangles en respectant certains critères théoriques d'efficacité (niveau de résistance de la sangle, de la boucle et des coutures connues et adaptées au poids de l'appareil ; absence de points de faiblesse au niveau de l'interface sangles - étagère ou paroi de l'ambulance ; positionnement des sangles autour de l'appareil évitant tout glissement)
- Intégrer dans la conception des ambulances des rails aéronautiques avec étagères amovibles ainsi que des points de renfort multiples pour pouvoir intégrer durant la durée d'utilisation de l'ambulance de nouveaux matériels qui pourront être maintenus efficacement.


2E PARTIE : TENUES ET EQUIPEMENTS DE PROTECTION DES PERSONNELS

1) Tenue de travail : Propositions

Tenue de base

• Créer un groupe de travail SAMU de France ayant pour mission de faire des propositions de modernisation de la tenue de base des équipes des SAMU-SMUR.
• Se baser sur les résultats de ce groupe de travail pour faire évoluer la règlementation (Circulaire de 1988).

Vêtement de protection climatique

• Créer un groupe de travail SAMU de France ayant pour mission de faire des propositions de modernisation du vêtement de protection climatique des équipes des SAMU-SMUR.
• Prendre en compte dans ces éléments de modernisation les nouveaux matériaux existants pour ce type de vêtements, et l'intégration de tissu jaune en plus du bleu, et l'évolution des bandes réflectorisantes.
• Identifier les spécificités de ce vêtement de protection climatique en fonction de certains contextes (secours en mer et en montagne notamment).
• Se baser sur les résultats de ce groupe de travail pour faire évoluer la règlementation (Circulaire de 1988).

2) Équipements individuels de protection lors d'interventions classiques : Propositions

Chasubles de signalisation à haute visibilité

• Rappeler à l'ensemble des médecins responsables de SAMU-SMUR l'obligation pour toute personne intervenant à pied sur le domaine routier de porter un vêtement de signalisation à haute visibilité (Lettre de SAMU de France).
• Recommander le choix de la couleur jaune pour les chasubles des SAMU-SMUR.
• Redéfinir les caractéristiques des chasubles de signalisation à haute visibilité pour les SAMU-SMUR (couleur, inscription, …), en intégrant cela dans la réflexion à mener sur la tenue de base et le vêtement de protection climatique.
• Intégrer la disponibilité de cette chasuble pour tout membre de l'équipe SMUR dans l'évolution nécessaire de la Circulaire de 1988 décrivant l'équipement individuel obligatoire pour chaque membre de l'équipe SAMU-SMUR.

Casque de sécurité

• Rappeler à l'ensemble des médecins responsables de SAMU-SMUR l'obligation de mettre à disposition un casque de sécurité pour chaque membre de l'équipe (Lettre de SAMU de France)
• Redéfinir les caractéristiques des casques pour les SAMU-SMUR, de type F2 ou similaire (couleur, inscription, …), en intégrant cela dans la réflexion à mener sur la tenue de base et le vêtement de protection climatique.
• Garder l'obligation de ce casque en actualisant ses caractéristiques dans l'évolution nécessaire de la Circulaire de 1988 décrivant l'équipement individuel obligatoire pour chaque membre de l'équipe SAMU-SMUR.

3) Équipements de protection spécifiques contre certains risques collectifs : Propositions

Exposition inopinée au monoxyde de carbone

• Établir une recommandation, voir un texte règlementaire, sur l'intérêt ou l'obligation pour chaque équipe de SMUR de disposer d'un toximètre CO par équipe, présent en permanence sur un des membres de l'équipe SMUR ou sur un matériel systématiquement pris sur les lieux même en intervention primaire.

Exposition inopinée à un risque chimique

• Engager une réflexion au niveau de SAMU de France pour déterminer les éléments devant ou pouvant équiper les UMH, pour améliorer la sécurité des personnels des SAMU-SMUR exposés de façon inopinée à un risque NRBC, et en diminuer ainsi les conséquences.

4) Protection au long cours de l'acuité auditive

• Mesurer au sein d'un ou de plusieurs SMUR les niveaux réels d'exposition au bruit des différentes catégories de personnels (dosimètres individuels)
• S'assurer officiellement auprès du Ministère compétent que le port de protections individuelles contre le bruit est autorisé pour les conducteurs, si besoin en précisant quels types de protections
• Établir des recommandations pour la mise en place au sein des SMUR de mesures favorisant le port de protections individuelles contre le bruit (quand, pour qui, avec quoi).

 
Conclusions

Comme cela a bien été annoncé en préambule, ce rapport ne se prétend être exhaustif. L'objectif des rédacteurs a été d'établir une photographie des points semblant les plus importants ou les plus évidents pour engager une démarche d'amélioration des conditions de sécurité lors de l'intervention des équipes de SMUR, mais aussi de leur image et de leur identification par la population et les autres professionnels.

Les propositions avancées sont variées à plusieurs titres :

• En terme de cible : sécurité et/ou image ; véhicule ou intervenants, …
• En terme de faisabilité : nécessité de modifier la réglementation de façon simple ou plus en profondeur, recommandations de SAMU de France, …
• En terme de degré d'urgence de mise en place,
• En terme d'importance sur le bénéfice attendu.

Les rapporteurs n'ont pas souhaité classer eux-mêmes leurs propositions en fonction de ces différents critères. Certaines de ces propositions peuvent faire l'objet de recommandations de SAMU de France, d'autres nécessitent une évolution de la réglementation en vigueur, voire la création de nouveaux textes.

Il semblerait préférable que cela soit réalisé par un groupe de travail plus large que les 2 rapporteurs, dont la composition serait définie par le CA de SAMU de France, avec pour objectif principal de proposer un plan d'action en fonction des points qui seraient retenus.